[医学]新住院病案首页填写说明报告.ppt

新住院病案首页填写说明报告 大连医科大学附属第二医院病案室 前言 为了适应医疗体制改革及单病种收费的需要，卫生部决定将现行的2001版的病案首页全面修订，形成明年将实行的2012版新首页。 病案首页作用 1 为临床医疗提供信息 2 为各种保险收费提供依据 3 医疗纠纷争议时提供书证 4 患者了解病情的依据 新首页设计原则 1 可行性：数据容易采集 2 科学性：删除诊断符合率及确诊日期 3 客观准确性：不用主观判断的指标，如 出院情况 4 减少临床医生工作量：尽量通过HIS和电子病历收集数据 新住院病案首页 新住院病案首页1-1 新住院病案首页1-2 新住院病案首页1-3 新住院病案首页2-1 新住院病案首页2-2 住院病案首页项目修订说明 此次新首页修订了9项，增加了20项，减少了15项，调整了5项，具体如下： 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 住院病案首页项目修订说明 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 住院病案首页项目修订说明 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab” 十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 住院病案首页项目修订说明 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项，有资质的研究生填在住院医师处，无资质的填在实习医师处。 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划” 住院病案首页项目修订说明 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。 一 基本要求 (一) 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项 目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的 电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中 没有可填写内容的，填写“-”如：联系人没有电话，在电话处填写“-” 。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二 部分项目填写说明 (一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城