[医学]病例分析.doc

病 例 分 析 （一）慢性阻塞性肺疾病:是一种重要的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高。由于其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症。 症状起病缓慢，病程较长。主要症状： 　　慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 　　咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 　　气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。 　　喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的喘息 　　其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。 体征早期体征可无异常，随疾病发展出现以下体征 　　视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。 　　触诊：双侧语颤减弱 　　叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降 　　听诊：双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音。 检查与治疗方案 胸腔检查 　　1 肺功能检查：判断气流受限的主要客观指标 　　1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比：评价气流受限的一项敏感指标 　　第一秒用力呼气容积占预计值百分比：评估COPD严重程度的良好指标 　　2）肺总量，功能残气量和残气量增高，肺活量减低，表明肺过度通气，有参考价值 　　3）一氧化碳弥散量及一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值下降，有参考价值。 2 胸部x线检查 3 胸部CT检查 　　4 血气检查 　　5 其他：如痰培养 诊断 　　主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。 　　有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后，亦可诊断为COPD。 鉴别诊断 　　1 支气管哮喘：多在儿童或青少年期发病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。 　　2 支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。 　　3 肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部X片检查可有病灶。 　　4 弥漫性泛细支气管炎：大多数为男性非吸烟者，几乎都有慢性鼻窦炎，X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。 　　5 支气管肺癌：刺激性咳嗽咳痰，可有痰中带血。 　　6 其他原因所致的呼吸气腔扩大。 治疗方案 　　1 稳定期治疗： 　　1）教育和劝导患者戒烟 　　2）支气管舒张药：β2肾上腺素受体激动剂，抗胆碱能药，茶碱类 　　3）祛痰药 　　4）糖皮质激素 　　5）长期家庭氧疗 　　2 急性加重期治疗 　　急性加重是指咳嗽咳痰呼吸困难比平时加重或痰量增加或成黄痰。或者是需要改变用药方案。 　　1）确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的是细菌或病毒感染 　　2）根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 　　3）支气管舒张药 　　4）低流量吸氧 　　5）抗生素 　　6）糖皮质激素 　　7）祛痰剂 具体治疗措施 　　（一）稳定期治疗 　　1．教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。 　　2．支气管舒张药 包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。 　　（1）β2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇（salbutamol）气雾剂，每次100-200μg （ 1-2喷），定量吸入，疗效持续4-5小时，每24小时不超过8-12 喷。特布他林（terbutaline）气雾剂亦有同样作用。可缓解症状，尚有沙美特罗（salmeterol）、福莫特罗（ formoterol）等长效β2肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸入2次。 　　（2）抗胆碱能药：是COPD常用的药物，主要品种为异丙托溴铵（ipratropinm）气雾剂，定量吸人，起效较沙丁胺醇慢，持续6 一8 小时，每次40 一80 拌g ，每天3-4次。长效抗胆碱药有噻托溴铵（tiotropium bromide）选择性作用于M1、M3受体，每次吸人18μg, 每天一次。 　　（3）茶碱类：茶碱缓释或控释片，0．