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心血管疾病患者行非心脏手术术前风险评估指南新进展 CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 81 ? NUMBER 12 DECEMBER 2014 --黄汉昌译 ACC/AHA2014-8更新了心脏病病人行非心脏手术术前风险评估指南，同时发表了关于β受体阻滞剂围手术期的应用一些观点；更新一些原有观点和提出新的围手术期心血管风险评估建议。 文章摘要 1、同之前指南一样，新指南也提出如果心脏疾病影响患者围手术期结果，建议行心脏风险评估。 2、除非手术需要，术前心血管干预是很少必要的。 3、该更新提出新的围手术期心血管风险评估系统。 4、该文还提出了经皮冠状动脉介入术后的手术病人抗血小板治疗方案。 文章关键点 ACC/AHA发布的关于围手术期心血管疾病患者风险评估新指南提出：术前心血管干预（冠状动脉支架植入术或经皮冠状动脉搭桥术）很少是必要的，除非手术本身必须的。 本文重点介绍新旧版本指南中关于风险评估的不同点以及关于β受体阻滞剂围手术期的应用。 欧洲指南与本文指南存在一些差异，在临床上，医师应自行决定采纳或综合各项指南意见。 评估患者目前医疗状况及并发症风险。 确定风险因素及其严重程度，从而制定风险评估体系以制定相应治疗方案。 最新的指南强调医患沟通的重要性。 术前心脏评估的作用 手术分类： 一、发病到手术的时间 1、6小时内必须的急诊手术 2、6-24小时内必须的急诊手术 3、可推迟的限期手术（1-6周） 4、择期手术（可推迟1年以上） 手术及其风险分类 二、手术的风险 1、低风险手术：内镜手术、体表手术、白内障手术、乳腺手术和门诊手术。 2、风险增高手术：血管外科手术，腹腔和胸腔外科手术，头颈外科，骨科手术，前列腺手术。 RCRI是基于六个危险因素：高风险外科手术、缺血性心脏病、心脏衰竭、中风或短暂性脑缺血发作、糖尿病人需要胰岛素、肾功能不全（血肌酐 2毫克/升）。 新指南中将原来糖尿病人注射胰岛素淘汰。 生物学标志物方面，BNP和NT-proBNP是心血管不良事件发生的独立预测因子，它们对术前风险预测有一定价值，但如何运用上诉指标及是否对应治疗以降低风险是不明确的，而且新指南也不推荐使用。 风险评估和生物学标志物 冠状动脉疾病、缺血性症状、心肌病史、心肌梗死和心脏生物标志物的升高均为心血管不良事件发生预测因子。 修改之后：什么时候发生的心梗，什么类型的冠脉介入手术。 根据指南现在发生及近期发生的急性冠脉综合征的择期手术患者被视为高危风险手术患者，应推迟手术。 临床危险因素 心衰可能是等同于甚至更严重于冠脉疾病的心脏风险。 心衰的影响主要取决于它是否稳定、是否有症状以及左心室功能。 对于稳定的心衰患者依照指南进行围手术期评估和治疗可能预后更好。 心衰 心脏瓣膜病患者手术风险取决于瓣膜病类型及严重程度和手术类型。 主动脉和二尖瓣狭窄相较反流性瓣膜病是围手术期心血管不良事件发生更高的类型。 对于非心脏手术，建议超声心动图检测评估，或合理选择麻醉方式及严密的围手术期监测；必要时外科手术干预是可行的。 心脏瓣膜病 心率失常在围手术期内很常见，但对于围手术期影响研究有限。 像房颤、室速等心率失常对心脏血流动力学有明显影响提示潜在心脏疾病患者需要术前进一步评估。 新指南中对于上诉心率失常的处理及治疗也是基于既往已发表的文献中提出的治疗方案。 心率失常 以往心脏风险评估中依据患者心脏疾病类型（不稳定冠状动脉综合征，失代偿期心力衰竭，显著性心律失常，重症心脏瓣膜病）判定高风险手术而推迟手术，新指南中指出应结合患者心脏病类型及目前评估及治疗情况。 新指南中提出结合围手术期心脏风险评估及手术类型定义低风险或风险升高手术。 对于低风险手术（大于10METS、4-10METS）同以往一样无需进一步评估；对于小于4METS患者，新指南提出药物应力测试，如有缓解，可考虑原方案，如不能缓解则考虑冠脉血运重建（特别是严重的左主干疾病）。 新的心脏功能术前评估 不明原因呼吸困难及恶性性呼吸困难行左室功能评估是合理的，对于高风险或左室功能较差患者行药物应力测试也是合理的。 在心功能评估中多巴酚丁胺超声心动图略优于药物应力测试，建议依据当地医疗条件及医师个人经验而选取合适评估方法。 左室功能障碍或缺血试验 新指南推荐只是在非心脏手术前必须的才行冠状动脉血运重建术。因术前冠状动脉血运重建无明显降低围手术期风险作用。 术前冠状动脉血运重建术应严格限定于严重左主干血管病变病人。 对于限期手术，指南推荐优先选择球囊扩张或裸金属支架置入。 新指南同时推荐对于择期非心脏手术最佳手术时间：球囊扩张术后14天，裸金属支架置入术后30天，药物洗脱支架置入术后一年