宁建平.利尿剂临床应用及进展演示课件.pptVIP

利尿剂临床应用进展 中南大学湘雅医院肾内科 宁建平 XIANG YA HOSPITAL 利尿剂 泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物，通过影响肾小球滤过、肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用。 XIANG YA HOSPITAL 利尿剂临床药理 机体对利尿剂的若干反应 利尿剂临床应用 利尿剂应用原则及注意事项 XIANG YA HOSPITAL 目录 利尿剂临床药理 XIANG YA HOSPITAL XIANG YA HOSPITAL 常用利尿剂 类型 作用部位/机制 强度 起效时间 持续时间 代谢途径 襻利尿剂 呋塞米 托拉塞米 髄袢升支粗段： 抑制Na+-K+-2Cl-同向转运 +++ ++++ 口服：30-60min 静注：5-10min 静注：2-5min 4-6h 5-8h 88%肾排 12%肝排 80%肝排 20%肾排 噻嗪类 氢氯噻嗪 吲达帕胺 远曲小管： 抑制Na+-Cl-同向转运 ++ 1h 1-2h 8-12h 24h 50-70%肾排 60-80%肾排23% 肝排 保钾利尿药 螺内酯 氨本蝶啶 阿米洛利 集合管： 醛固酮拮抗剂 抑制Na+重吸收 抑制Na+重吸收 + 24h 2-4h 口服：2h 24-96h 12-16h 6-10h 80%肝排 10%肾排 50%肾排 40%粪排 XIANG YA HOSPITAL 机体对利尿剂的 若干反应 XIANG YA HOSPITAL RAAS系统激活 PG合成和释放↑ AVP释放↑，ANP浓度↓ 交感神经兴奋性↑，儿茶酚胺↑ XIANG YA HOSPITAL 一、神经及体液改变 正常人或肾病患者，口服首剂呋塞米可引起6小时利钠利尿，随后18小时又回到服药前水平。在摄钠较多情况下，每次服呋塞米24小时内血钠回复，并达到平衡，维持原来体重。 XIANG YA HOSPITAL 二、利尿剂刹车现象 Diuretic braking 利尿后，滤过液到达髓袢的NaCl减少 利尿剂抑制髄袢重吸收NaCl的作用降低 同时 远端肾小管重吸收NaCl代偿性增加 XIANG YA HOSPITAL 利尿剂刹车机制 使用充分剂量利尿剂（呋塞米80mg/d）后，仍未能产生明显利尿效应，或呈现药理作用的降低（利钠作用减弱）。 XIANG YA HOSPITAL 三、利尿剂抵抗 Diuretic resistance 特点： 常见于心肾综合征、肾病综合征 常发生于长期单一种类用药过程中 多有原因可寻 1.原发病治疗不充分 肾综：大量蛋白尿及低蛋白血症影响利尿剂 药代动力学 2.循环血容量不足 1）肾血流量↓，GFR↓→尿液形成↓ 2）近曲小管重吸收钠↑→髓袢及远曲小管液中钠↓，利尿作用↓ XIANG YA HOSPITAL 利尿剂抵抗机制 黄某，女，50岁 21年前因全身浮肿、蛋白尿服用中药和“双克”（75-100mg/d）症状缓解。而后“双克” 渐增至1000mg/d。8年前双克失效，改速尿40-60mg/d，并逐渐加量至320mg/d。 入院检查：BP 120/82mmHg,颜面及双下肢轻度浮肿，余体查正常。血钾：2.5-3.5 mmol/L；血尿酸566.5μmol/L ；血浆渗透压228mOsm/L；尿渗透压370-444mOsm/L。尿常规、 24h尿钠、钾、氯、肝肾功能、血糖、血脂正常。 XIANG YA HOSPITAL 利尿剂依赖 （例1） 宁建平等。湖南医科大学学报，2003，28：258，277 占某，女，46岁， 1年前无诱因出现双下肢凹陷性浮肿，尿量300-400ml/d ，自服速尿40mg/d 浮肿消失，后速尿逐渐增至300mg/d 方有效。 入院检查：BP126/80mmHg,余体查正常。尿比重1.020，pH5。尿细菌培养、肝肾功能、电解质、血糖、血脂正常。 XIANG YA HOSPITAL 利尿剂依赖（例2） 宁建平等。湖南医科大学学报，2003，28：258，277 国内外鲜见报道，据我们的临床经验，建议： 1）明确是否为利尿剂依赖 2）以其他利尿剂替代，逐渐减量至停用 3）配合心理治疗 XIANG YA HOSPITAL 处理利尿剂依赖对策 利尿剂临床应用