脓毒性休克的诊断与治疗演示幻灯片.ppt

液体治疗 1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，推荐使用补液试验（BPS） 2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量置换中，推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量） 3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量） 4. 在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量） 5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量） 6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相比，建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量） 血管活性药物治疗 1. 推荐去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物（强推荐，中等证据质量） 2. 建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min，弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的剂量 3.在高选择性患者群体中，我们建议使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险）（弱推荐，低证据质量） 4. 不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量） 血管活性药物治疗 5.在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，我们建议使用多巴酚丁胺（2-20ug.kg-1。Min-1）（弱推荐，低证据质量） 6.如果资源容许，我们建议所有需要血管活性药物的患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压测定（弱推荐，极低证据质量） 糖皮质激素 如果充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，患者能够恢复血流动力学稳定，我们不建议使用静脉氢化可的松（弱推荐，低证据质量）。 如果无法达到血流动力学稳定，我们建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证据质量）。 血制品 1.建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在血红蛋白（Hb）＜70g/L时输注红细胞，使Hb维持在目标值70－90g/L（强推荐，中等证据质量） 2.对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量） 3.对于没有出血或者侵入性操作时，我们不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能（弱推荐，极低证据质量） 4.对于血小板计数< 10×109/L同时无明显出血征象，或< 20×109/L同时患者存在出血高风险，建议预防性进行血小板输注。（弱推荐，极低证据质量） 5.对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要达到≥ 50×109/L（弱推荐，极低证据质量） 免疫球蛋白 在脓毒症或者脓毒性休克患者中，不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量） 血液净化 对于血液净化技术，无相关推荐。 AKI 血肌酐48h内上升≧26.5umol/L 已知或假定肾功能损害发生7d内，血肌酐较基线值≧1.5倍 持续6h尿量≦0.5ml/kg.h 脓毒性休克的诊断与治疗 脓毒症与脓毒性休克 发病率高 死亡率高 公众认知程度低 救治欠及时 脓毒症（Sepsis）定义 1991年Sepsis 1.0 基于SIRS的脓毒症诊断标准的局限性 2016年Sepsis 3.0 序贯性器官功能衰竭评估（SOFA） 快速SOFA（qSOFA） 脓毒性休克新定义（Sepsis 3.0） 顽固性低血压 尽管充分的液体复苏需要升压药维持 平均动脉压≥65mmHG 血乳酸≥2mmol/L 脓毒性休克 确定脓毒症及脓毒性休克的流程 早期目标导向的液体复苏（EGDT） Early Goal 早期目标导向的液体复苏（EGDT） Directed Therapy 早期目标导向的液体复苏目标（EGDT） CVP8–12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5mL·kg·时 上腔静脉血氧饱和度（Scvo2）或者混合静脉氧饱和度分别是（Svo2）≥ 70%或65% EGDT流程 脓毒症集束化治疗意见 黄金3h 测量乳酸浓度 抗生素治疗前进行血培养 予以广谱抗生素 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏 白金6h 低血压对目标复苏效果差立即予以升压药 脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复 后仍持续低血压：需立即测量CVP 和 Scvo2 初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平 EGDT挑战 鉴于近年来一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究对 EGDT提出了一些挑战，认为与常规治疗比，EGDT并未改善脓毒症患者的病死率。 早期复苏 1. 复苏应该立即尽早开始 2. 在开始的3h内给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证