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急性心梗病例分析 临沂市人民医院心内科：袁方 病例 患者男性44岁，既往有高血压史常规治疗；突发胸疼，伴恶心呕吐一次，症状发生后2小时到达急诊科，于15分钟后转入我科 ，体检血压150/80mmhg，心率：98次/分，肺清无杂音。心电图检查示：V1-5 ST段明显抬高，尚未出现明显的Q波，心肌酶检查肌红蛋白增高，快速CK-MB,TnI均示异常。 思考 病人的诊断？ 应该采取何种治疗方法？ 实验室检查 血栓形称图片 AMI的病因： 1冠状动脉内血栓是AMI的主要发病原因，90%经冠脉造影显示斑块破裂-裂隙-形成血栓。 2栓塞形成越早，血管开通越早，效果越好，时间就是心肌，时间就是生命。 3早期溶栓可降低AMI的死亡率。 动物实验表明：冠脉闭塞20-40分钟，心肌细胞发生不可逆的损害，并开始坏死坏死从心内膜向心外膜下扩展。闭塞3h坏死超过全室壁的三分之二，闭塞6h坏死几乎全层。 因此3h冠脉恢复血流主要解除了外膜缺血，6h后抢救缺血细胞很少，因此溶栓越早越好。 GISSI证明：溶栓和安慰剂治疗对比，住院死亡率下降47%。 治疗 在不可逆的心肌损伤之前常有的三种方法： 1溶栓 2介入治疗(PCI) a直接的PTCA b支架置入术 c补救性PCI d溶栓治疗再通者的PCI 3搭桥 最佳方案：溶栓 溶栓目的： 1尽早充分开放相关的冠脉 2尽早抢救濒临死亡的心肌细胞，保存左室功能 3降低死亡率 4预防缺血和梗塞的延展和复发 三个w why-溶栓治疗，急性心肌梗死的溶栓的病理基础 when-再灌注治疗的最佳时间 what -溶治疗的适应证和禁忌证 溶栓治疗的首选条件 无条件实施介入治疗，或就诊延误，转送患者到可实施介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即施行本治疗方法。 适用证： 1 ：两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h。患者年龄75岁。 2： ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄75岁，经慎重考虑仍可考虑。 3 ：ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12-24h，但如有进行性缺血性胸疼，广泛ST段抬高者可考虑。 禁忌证 既往发生过脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期（2-4周）有活动性内脏出血 可疑为主动脉夹层；入院时严重未控制的高血压 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有活动性内脏出血 近期（2-4周）创伤史，近期（3周）外科大手术近期（2周）曾有在不能压迫的部位的大血管行穿刺术。 溶栓药物的选用 本病例所选用的药物 患者于两周后治疗 治疗 1病因治疗 2左室射血分数降低病人的治疗 3左室射血分数正常病人的治疗 4难治性终末期心力衰竭病人的治疗 心衰会有什么感觉? 限制患者日常生活能力… 利尿剂, ACE 抑制剂 好比减轻货车上的货物 ?受体阻滞剂 限制毛驴速度, 从而节约能量 地高辛 就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑 护理 Thank You! 肥胖，高脂血症，血压正常，抽烟喝酒 简要病史 1988年 1992年 1994年 2002年 2005年 肥胖和高脂血症进一步加重，中度脂肪肝 心绞痛，检查显示急性左下壁心肌梗死。高血压，心瓣膜，肺功能正常 头痛、心悸，在劳累、活动后、情绪变化时出现心前区疼痛 走五米即感憋气，不能卧睡，检查显示陈旧心梗，肺水肿，左心室向心性肥大，动脉粥样硬化 患者：男 ，51岁 主诉：胸闷、憋气，心前区疼痛，向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等，不能平卧、大汗、喘憋明显 医生，啊，我难受！ 现病史 体征：神志清楚，端坐呼吸。呼吸急促，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，双肺满布湿罗音。心界略向左扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无凹陷性水肿。 血检，胸片，超声心动显示：心梗，肺淤血水肿，左心室肥大。 最后诊断—— 高血压病和高脂血症 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性左下壁心肌梗死 左室前壁梗死 心力衰竭 心肌收缩力或（和）舒张性能的降低，心脏泵血功能出现障碍，心输出量减少，不能满足机体代谢需求的病理过程。 What is heart failure? 心脏舒缩功能受损/心室血液充盈受限 各种病因 心输出量明显减少 全身组织器官灌流不足肺循环和/或体循环静脉瘀血 重度心力衰竭 中度心力衰竭 轻度心力衰竭 心功能代偿期 IV级 III级 II级 I级 心功能NYHA分级 心力衰竭的诊断标准 主要条件： １、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸（静息呼吸困难，平卧加重） 2、颈静脉怒张 3、肺杂音 4、心脏扩大 5、急性肺水肿 6、奔马率 7、静脉压上升达16cm水柱 8、循环时间大于25秒 9、肝颈返流阳性