围手术期镇痛现状与思考演示幻灯片.ppt

肩部手术 关节镜 开放肩部手术 全髋关节置换术 膝盖手术 前交叉韧带重建术 全膝关节置换术 腹部手术 肋下切口 剖腹手术 腹腔镜 腹股沟疝切除术 妇科手术 剖腹产 子宫全切术+双侧输卵管卵巢切除术 乳房和腋下手术 胸骨正中切口 胸廓切开术 前列腺切除术 阑尾切除术 脊柱手术 肝脏手术 使用手术区域导管镇痛的手术操作 局部浸润麻醉所用设备 术后镇痛使用伤口置管输注技术 新兴技术, 国际上广泛使用 询证医学证据（分级）显示以下手术有效：  - 骨科手术（肩部、膝关节、髋关节、髂骨取骨术） - 腹部手术（直肠癌、疝气、子宫切除术、剖腹产） - 乳房手术 - 胸骨切开术  - 其他手术（数据有限） 已经成为众多医疗机构日间手术后常规镇痛技术 尚有很多问题未解决 -急需进一步研究 多模式术后镇痛技术 单一的药物并不能提供满意的术后镇痛效果. 由于不同药物作用于不同的受体，其镇痛机制各异，因此联合使用多种药物可以增强术后镇痛效果 镇痛效果满意的单一药物可能引起严重的副反应 联合使用多种药物可以减少单一药物的用量，降低副反应的发生率，达到相同（或更好）的镇痛效果 Curatolo and Sveticic G Best Practice Research 2002;16:507-19 联合应用: NSAIDs 和阿片类药物 大多数镇痛效果增加，副作用减少 扑热息痛和阿片类药物 大多数镇痛效果增加，副作用减少 氯胺酮和阿片类药物静注 可能有效（氯胺酮的治疗窗较窄） 硬膜外使用阿片类药物和局麻 有效 硬膜外麻醉与阿片类药物 有效 可乐定与硬膜外混合物 没有明确显示有效 肾上腺素与硬膜外混合物 胸段硬膜外有效 术后镇痛联合使用的药物文献回顾 多模式术后镇痛的镇痛药 阿片类药物 非阿片类药物 （扑热息痛，非甾体类抗炎药，安乃近， 可乐定，氯胺酮，类固醇等） 以上药物的联合使用 使用不同的给药途径（口服、皮下注射、肌注、直肠、经皮、吸入) 有效性增加，毒性下降 不同的药物作用于疼痛传导路径的不同位点 ? 中枢效应（阿片类药物）外周效应（非甾体抗炎药 NSAID’s ）? 通过不同的机制引起中枢效应，如阿片类药物或可乐定 （α2受体激动剂） 增加药物的作用时间和作用范围:? 局麻药+ 肾上腺素? 阿片类药物 + NMDA受体拮抗剂 （氯胺酮可以增加其有效性，降低药物耐受，防止中枢敏化和痛觉过敏） 提高依从性（尤其是老年患者） 降低药物滥用的风险（如复合使用阿片类药物及其拮抗剂） 多模式术后镇痛联合使用多种药物的原理 多模式术后镇痛的区域镇痛技术 神经阻滞（椎管内、腰硬联合、硬膜外-胸、腰、骶尾联合） 药物（包括多种阿片类药物、多种非阿片类药物、多种局麻药等临床常用药物的联合使用） 单次剂量、导管连续输注（单次、持续输注、患者自控PCA、联合使用 ） 外周神经阻滞（多区域阻滞、连续修正技术、多种药物及给药方法） 切口、关节内、 滴注多种给药途径 围手术期镇痛现状与思考 陈向东 华中科技大学同济医学院协和医院麻醉科 疼 痛 什么是痛？ 麻醉医师怎样看待疼痛？ 术前是否需要镇痛？ 术中镇痛是否足够？ 术后镇痛的必要性 目前的术后镇痛状况 术后镇痛思考 什么是痛？ 1、是躯体受到威胁的警报信号，具有生 命保护功能 2、大多 数疾病都具有疼痛症 状，但个体差异很大 3、伴随疼 痛的行为反应：缩回、 逃避、损伤部位止动、避免相同刺激等 1、《疼痛诊疗学》第一版 谭冠先主编 2、IASP,国际疼痛研究协会 定义：疼痛是一种与组织损伤有关的不愉快主观感觉和情感体验。 什么是痛？ 疼痛是继体温、脉搏、血压、呼吸后的人类第五大生命体征 国内很多医院已经开始倡导无痛医院 手术伤害性刺激导致的疼痛 NOCICEPTIVE PAIN： Nociceptive pain is typically acute pain caused by damage to tissue including muscle, bone, skin, or organs. The pain you feel when you sprain your ankle or have a dental procedure is typically nociceptive pain, and it typically improves with healing. 手术后疼痛 手术后疼痛（postsurgical pain，PP）： 是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质为伤害性