基本资料-大东国小.DOCVIP

基本資料 一、個人資料 學生姓名： 身份證字號： 性別： 出生年月日： 年 月 日 住址： 家長或監護人： 關係： 電： 手機： 雲林縣鑑輔會鑑定類別： 鑑定文號： 身心障礙手冊：■無□有（續填） 手冊記載類別： 程度： 二、家庭狀況 1.排行： 1 ；兄 人，姐 人，弟 1 人，妹 人 2.父母關係：■同住 □分居 □離婚 □其他： 3.經濟狀況：□富裕 ■小康 □普通 □清寒 4.主要照顧者：■父親 ■母親 □祖父 □祖母 □其他 __________ 5.主要照顧者之管教方式：□權威式 ■民主式 □放任式 □溺愛 □其他： 6.居住環境：■住宅區 □商業區 □工業區 □混合區 □其他： 7.家中主要使用語言：□國語 ■台語 □客語 □英語 □其他： 8.家中成員是否有其他特殊個案：■無 □有（說明：） 三、健康情形 1.視覺狀況：□正常 ■異常： 近視 2.聽覺狀況：■正常 □異常： 3.肢體狀況：■正常 □異常： 4.神經精神方面：■正常 □異常 5.伴隨症狀：■無 □有（□癲癇 □心臟病 □氣喘病 □蠶豆症 □自閉 □過動 □其他： ） 6.服用藥物：□無 ■有,藥物名稱及功能: 利他能 7.其他特殊生理健康描述：■無 □食物過敏,請列舉： □藥物過敏,請列舉： □發燒時會,請列舉: □緊張時會,請列舉: 四、過去學習經驗 1.早療階段 （1）接受學前教育？□否 ■是： （2）接受早療服務？□否 ■是，服務內容： 2.國小階段 學校名稱： 鎮南國小 □普通班 ■普通班接受資源班特教服務 □巡迴輔導 □其他 五、障礙狀況（智能障礙） （一）智能障礙等級：□輕度，魏氏量表智商69-55，標準差範圍在-2.01 ~ -3.00 □中度，魏氏量表智商54-40，標準差範圍在-3.01 ~ -4.00 □中重度，魏氏量表智商39-25，標準差