2009安医附院呼吸机培训.pptVIP

人工呼吸机的临床应用 安医附院 老年呼吸内科 呼吸病特色诊疗病区 呼吸西病区 刘荣玉 主要内容 机械通气的目的、指征、相对禁忌症 使用呼吸机的基本步骤 常用的机械通气模式 通气参数的调节 机械通气后的监护 机械通气的并发症 撤机与拔管 机械通气目的 1.提供一定的流速、压力、氧浓度的气体及适当的通气量以改善通气功能。 2.改善肺气体交换功能。 3.减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳。 4.减少全身和心肌氧耗。 5.肺内雾化吸入治疗。 6.预防性机械通气,如：开胸术后预防性治疗。 7.维持胸壁稳定性。 呼吸机的分类 机械通气的连接方式 无创与有创的区别 图1 NIPPV在呼吸衰竭中的临床地位 呼吸机治疗的适应症 急性呼吸衰竭—各种原因 呼吸系统疾患、神经肌肉和中枢神经系统，心胸外科手术后，安眠药中毒等 慢性呼吸衰竭(COPD)急性加重 呼吸康复治疗 机械通气的禁忌症 机械通气无绝对禁忌症 相对禁忌症： （1）巨型肺大泡和肺气囊肿； （2）大咯血活动期； （3）急性心肌梗塞； （4）严重低血压或休克； （5）未经胸腔减压的严重气胸； （6）活动性肺结核。 一、肺大泡和肺气囊肿 机械通气的主要顾忌 气胸、纵隔气肿、皮下气肿等气压伤 有人认为，只要肺大泡直径小于1.5cm，没有反复发生自发性气胸的病史，如病情需要，经气管插管或气管切开进行机械通气，仍然相对安全的。 肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策 （1）严格掌握适应症，尤其是巨大型薄壁肺大泡或近期发生过肺大泡破裂、自发性气胸者，一般不采用正压常规通气，但可应用高频通气。 （2）密切监测，设置好气道高压报警限。及时处理可能诱发气道高压的各种临床情况。 （3）实行压力标限通气和肺保护策略。可采用压力支持通气（PSV）、压力切换型SIMV、压力控制通气（PCV）等压力预置型通气模式。维持肺泡峰压不超过30cmH2O，采用小潮气量，避免过高的PEEP，吸呼比不超过1:2。 肺大泡和肺气囊肿病人的机械通气对策 （4）可采用补充自主呼吸用力的通气新模式，如气道压力释放通气（APRV）、双相气道正压通气（BiPAP）、成比例辅助通气（PAV）等，避免人机对抗。 （5）常备气胸穿刺和引流装置。 二、急性心肌梗塞 急性心肌梗塞时应用机械通气的顾忌： （1）心脏骤停或严重的心律失常； （2）血液动力学的紊乱，低血压、休克； （3）诱发和加重心衰。 急性心肌梗塞时机械通气的对策： （1）急性肺水肿，适当加用PEEP 影响胸膜腔负压，减少静脉回心血量， 减轻左室后负荷 平均主动脉压增加改善冠状动脉灌注 增加肺泡内压，减少肺水肿的液体外渗 和肺泡的液体充盈，提高PaO2。 减少病人的呼吸功和呼吸氧耗 急性心肌梗塞时机械通气的对策： （2）气管插管应在严密监测心电示波情况下，由技术熟练的医生操作，尽量缩短操作时间，避免操作过程中对病人的有害刺激。 （3）初期给予高浓度氧，待缺氧症状改善后，逐渐将FiO2降至50％以下. 采用小VT 、较低的I:E、避免过高的PEEP，尽量减少血压波动和正压通气对血液动力学的不良影响。 三、低血压和休克 低血压或休克病人应用正压通气的主要顾虑： 正压通气增加胸内压，减少回心血流，可减少心输出量，引起低血压，加重休克。 采取的对策： （1）采用小潮气量（6～8ml/kg），较快频率，正常吸呼比，尽量采用结合自主呼吸的辅助或支持模式，避免加用外源性PEEP。 （2）应用机械通气的同时，积极补液扩容、纠酸。 四、咯血 咯血病人应用机械通气时的主要顾忌： 1、可诱发病人剧烈的咳嗽，导致病人咯血加重或大咯血； 2、机械通气不利于病人排出气道内的血凝块，且可将其送到更远一级的支气管和肺泡的可能。 对策与考虑： 气管插管前给予病人充分的咽喉部局部麻醉，使其咳嗽反射消失或明显减弱，由技术熟练者操作或以纤维支气管镜引导。 研究表明：如湿化恰当，正压通气并不影响气道粘膜纤毛粘液毯的廓清功能。气管插管尚可便于气管内血块吸出，保持呼吸道通畅，避免窒息。同时，可经人工气道局部应用止血药物。 五、活动性肺结核 将活动性肺结核列为机械通气的禁忌症，主要是担心结核经机械通气播散的问题。 迄今为止，尚未见到有任何研究证明，正压通气可导致病人的肺结核播散。却有报道，数例活动性肺结核的病人经数周至数月的正压通气，并未见有结核肺内播散的现象。 肺结核病人应用过的呼吸机及管道，在应用后严格消毒，可以杜绝经呼吸机或其管道传播给他人的危