2011ICU护理文件的书写.pptVIP

ICU护理文书的书写 山东省立医院 李振香 护理文书的定义 由护士书写的、记录病人在某段时间内接受医疗机构的护理过程的书写记录。 护理文书包括的内容 体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录 病危、病重患者护理记录 —卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2010〕7号） 危重患者护理记录的概念 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在ICU住院期间护理过程的客观记录。 ICU护理记录的意义 护理文书记录的作用及重要性 向其他医务人员传达病人的有关信息 作为护理计划和连续性工作的依据 作为检查及评估护理工作的来源 作为业务评估依据 作为护理科研与资料的来源 证据 病历有较强的书证作用，是技术鉴定、司法鉴定不可替代的重要证据 在诉讼中能够证明医疗行为与损害结果之间不存在医疗过错最直接最有效的证据就是病历 《医疗事故处理条例》 第二十八条? 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起５日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。? 当事人应当自收到医学会的通知之日起１０日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容： 住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；? 住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；? 抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；? 封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；? 与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。???? 医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。 最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（2001年12月21日）2002年4月1日实施 第四条 下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任 （八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任 举证责任倒置 关于举证责任倒置 举证责任：谁主张，谁举证《民事诉讼法》第六十四条 举证责任倒置：提出主张的一方或称为积极主张的一方就某种事由（过错或因果关系等问题）不负担举证责任，而由反对的一方负担举证责任。 反对的一方应当就某种事由的存在或不存在负担举证责任。其证明的事由主要包括两类：一是对自己没有过错的证明；二是对不具有因果关系的证明。如果无法就此加以证明，则承担败诉的后果。 举证责任倒置对患方的影响 减轻患方的举证责任，加大了医疗机构的举证责任 使法院受理患方的起诉以进行医疗事故技术鉴定作为前置程序的规定失去了存在的依据 对患方是有利的 需患方举证的事实 存在医疗行为，证明曾在医院诊治过 存在损害结果 损害结果是在诊治行为中产生 举证责任倒置对医方的影响 医疗侵权诉讼的数量将会增加 医疗机构可能面临举证难的问题。 诱导了医院病历丢失情况的严重化 举证责任转移 护理人员面对的问题 对护士的要求提高了 双刃剑 (敌人/朋友） ICU护理记录的要求 一、基本要求 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 使用蓝黑墨水、碳素墨水 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 使用规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写记录的责任。（修改什么） 实习医务人员、试用期医务人员书写的记录，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。