2013护理查房-.pptVIP

 目的： 1、熟悉老年急性心梗的临床特点 2、熟悉心力衰竭合并呼吸衰竭的临床处理原则 3、了解BNP的临床意义及应用 病情介绍 患者男，83岁，于2013-02-16 09：25因“胸闷气喘1天余”由120送入抢救室。入室时，HR 44次/分 R 40次/分 SpO2 76%面色苍白，大汗淋漓，气喘不能平卧。患者既往“高血压、心脏病、哮喘”病史，具体不详。 09：30 HR160次/分 R 44次/SpO274%予5%GS 10ml+胺碘酮150mg V 查血常规（WBC13.15）、肝肾功能（谷草384、谷丙302U/L）、BNP（357pg/ml）、心肌酶谱（ck同工酶24U/L、乳酸脱氢（3428U/L）、肌钙蛋白（1.78ng/ml）、动脉血气 （ PH 7.064 PO2 50.8 PCO2 77.1 ） 凝血全套（D-二聚体 5.63mg/L） 病情介绍 09：45 无创呼吸机辅助呼吸，保留导尿，引出10ml深黄色尿液。速尿40mgv 10：10 5%碳酸氢钠125ml gtt 10：30 动脉血气示PH 7.096 PCO2 95.8 11：30 麻醉科气管插管 丙泊酚泵入T 37.0 HR 100次/分 R 40次/分 SPO2 96% 治疗予消炎化痰，13：35转北ICU继续治疗 护理诊断 1、低效性呼吸型态 与缺氧有关 2、气体交换受损 与通气换气功能障碍有关 3、清理呼吸道无效：与肺部感染、分泌物粘稠，咳嗽无力有关。 4、潜在并发症：心源性休克，呼吸道感染 5、语言沟通障碍：与气管插管有关 6、恐惧：与抢救室环境有关 老年急性心梗的临床特点 AMI的危险因素有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、缺乏体力活动、饮酒等。 某些客观因素对AMI的发作起到一定的诱发和促发作用。 ①饮食起居：包括体力活动过度，工作、旅行或家务过累，情绪激动、精神紧张、创伤，过饱，短时间内吸烟频繁，喝冰镇饮料或空调室温过低以及感染等。②气候因素；临床实践中发现与老年AMI发病相关的特征性天气有：高气压控制，降温过程，气温日变化大，大风天气和冷空气活动频繁等。老年AMI冬季、春季发病较多。③昼夜节律；许多研究表明心肌缺血、AMI的发生多在晨6时~12时。 老年急性心梗的临床特点 1. 老年人AMI的疼痛症状不典型，无痛性心肌梗死较多见。 2. 老年人AMI以心衰、休克、脑循环障碍和胃肠道症状为首发症状者多见。 3. 原有基础疾病的症状突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸症状为主或与AMI的主要症状胸闷、心慌、气短共存而重叠，易忽视AMI的存在。 4. 不少老年人AMI与急性脑血管意外并存，称为“心脑综合征”。 5. 老年AMI患者并发症多，预后差。 心衰合并呼吸衰竭 相互影响 左心衰可加重呼衰 呼衰可加重左心衰 感染：呼衰常见的原因是肺部感染，感染也是导致左心衰的最常见诱因 呼衰对左心衰的影响 加重左心衰 影响心肌收缩力 导致心律失常 呼吸窘迫，胸腔内压增加，导致左室后负荷增加 严重者可抑制心血管中枢 左心衰合并呼衰的临床处理 监护 吸氧 维持SaO2在95~98%，以最大程度的改善氧输送和氧摄取 不伴有COPD，吸氧浓度可高一些 心肌梗死，PO 2 150mmHg 药物（强心、利尿、扩血管、抗炎、祛痰、平喘） 呼吸和循环支持 机械通气对循环的影响 以前的观点认为：机械通气减少回心血量，从而减少心输出量，抑制心功能，因此，不主张对心衰患者进行机械通气 但是，目前来看，正压通气时胸腔内压升高，减少了体循环的回心血量，减轻了左室的负荷。对于心功能有减退的患者，适当的机械通气可改善心功能，这一观点已得到肯定 正压通气可促进气体交换降低呼吸功耗 正压通气，尤其是呼气末正压的应用可使萎陷的肺泡扩张，增加气血交换面积 促进肺泡液和间质水肿液回流入血管腔，减少毛细血管的渗出，促进氧的弥散 改善肺顺应性，促进膈肌下移 减少呼吸肌做功，迅速缓解呼吸困难 增加肺泡有效通气量，也有助于二氧化碳的排出 无创通气参数设置 结合文献的报道: CPAP 的压力范围应在 5~12.5cm H2O之间 最佳治疗水平是 10 cm H2O 可以从 5cm H2O 左右开始，结合患者的一般情况和血气指标逐渐增加，每 5～ 10 min 调整 1 次，每次 2 cmH2O 脑钠素（BNP）－概述 BNP主要由心室合成，心衰时神经内分泌系统中一种重要的扩血管激素。 BNP是随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌的一种利钠肽。 BNP是心力衰竭的标志物，又是治疗急性心力衰竭的新型药物。 BNP是一个反应心脏压力的即时性指标，十分敏感，可