MODS.护理查房-.pptVIP

一. 病 史 简 介 （一）. 外院病史 患者于2011年4月21日因“停经10月余、腹痛4小时余”在浦北县人民医院住院。住院期间剖宫产一女婴，术中出血约1200ml，产后子宫收缩欠佳，出现大出血，量1000ml,Bp60/30mmHg,HR150次/分，呼吸22次/分，即在全麻下性次全子宫切除术，呼吸机支持呼吸，大量输血、补液、止血等，于27/4脱机、拔管，阴道出血量减少，但患者处于浅昏迷状态，为进一步治疗于30/4凌晨3点入住我科。 （二）.现病史 入院后患者处于浅昏迷状态，能自动睁眼，呼之无反应，不能遵医嘱动作，GCS昏迷评分6-8分，双侧瞳孔直径2.5mm-3mm,对光反射迟钝，时有呻吟，咳嗽，不能咳痰，T37-38.7 ℃ ；HR90-106次/分；R19-25次/分；BP基本平稳。入院时带有深静脉置管，胃管，尿管，阴道少量出血，双臂多处淤血斑，双侧腹股沟有大面积淤血、血肿，右侧8cmx4cm,左侧12cmx7cm。 医疗诊断 血AMS 386u/L 胰腺AMS 330u/L 肝功能正常 目前治疗方案 1. 吸氧 2. 保持呼吸道通畅 3. 抗感染 舒普深+奥硝唑+莫西沙星 4. 护肝护胃，营养脑细胞 5. 血液净化治疗 6. 营养支持 概 念 MODS是一种介质性疾病，无论是感染因素或非感染因素引起，均具有相似的病生过程。 炎症损伤 MODS的受累器官 肺： 最早最易受损的器官，ALI、ARDS 循环：心肌损害，心功能抑制，低灌注 肝： 肝功能损害 胃： 应激性溃疡 肠道：最容易忽略的受累器官 肾： ARF 其它：CNS、血液系统 MODS的死亡率 单个器官衰竭的死亡率为15%~30% 2个器官衰竭的死亡率为45%~55% 3个器官衰竭的死亡率为＞80% 4个以上器官衰竭很少存活。 三. 护理诊断/问题 　 1.呼吸道清除功能无效：与无意识状态下无法执行将呼吸 道分泌物排出有关 预期目标：患者肺部感染得到控制，无窒息发生。 护理措施： ? 休息与体位：病人应卧床休息，以降低机体代谢率。床头抬高 15~30°，平卧位或侧卧位 ? 监测生命体征，尤其是SPO2、心率、呼吸，观察呼吸系统的局部症状，防止分泌物堵塞呼吸道 ? 加强呼吸道管理，适时吸痰，保持呼吸道的通畅，痰液粘稠时，予以雾化或经鼻饲管多喂水 ? 加强翻身拍背，促进痰液的排出 ? 鼻饲前抬高床头，防止患者呕吐时造成吸入性肺炎或窒息 2.PC:出血:与DIC时凝血因子被大量消耗，纤 溶系统被激活有关。 预期目标：患者无出血或粘膜、皮下出血的发生 护理措施： ?避免肌内或皮下注射，各种穿刺后局部压迫时间大于5min至不出血。 ?密切监测生命体征，尤其是血压、心率，详细准确记录出入量，作为补液的依据。 ?观察患者阴道流血情况 ?对已有淤血斑和血肿部位加强观察，如有范围扩大或新发部位及时报告医生。 ?遵医嘱定时准确给予抗凝剂、止血药及血制品，监测各项出凝血指标。 ?严密观察用药后作用和副作用。 2.有体液不足的危险　与呕吐、禁食、胃肠减压、或出血有关。 （1）病情观察： ? 注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察和记录引流量及性质。 ? 观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。 （2）准确记录24h出入量，作为补液的依据。 ? 定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。 ? 出血坏死型胰腺炎病人应注意有无多器官功能衰竭的表现。 （3）维持水、电解质平衡： 禁食病人每天的液体入量常需达到3000ml以上； ? 注意根据病人脱水程度、年龄和心肺功能调节输液速度，及时补充因呕吐、发热和禁食所丢失的液体和电解质，纠正酸碱平衡失调。 （4）防止低血容量性休克： 迅速准备好抢救用物如静脉切开包、人工呼吸器、气管切开包等。 ? 病人取平卧位，注意保暖，给予氧气吸入 ? 快建立静脉通路，必要时静脉切开，按医嘱输注液体、血浆或全血，补充血容量。 ? 根据血压调整给药速度，必要时测定中心静脉压，以决定输液量和速度。 ? 如循环衰竭持续存在，按医嘱给予升压药。 【其他护理诊断/问题】 1.体温过高：与炎症和继发感染有关 2.外周组织灌注不足：与小血栓形成，血容量减少有关。 3.潜在危险性组织完整性受损：与皮下出血血肿、无法自行翻身有关 4.家庭应对无效：与不了解疾病与转归、恐惧有关 效果评价 　 一例产后大出血、MODS的护理查房 吴娇华 内容介绍 疾病相关知识介绍 护理问题 3 病史回顾 1 2 护理措施 4 1.