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MODS的诊断和治疗策略 广州军区广州总医院ICU 吴恒义 MODS和MOF MODS与MOF是一种危重的病症，由于对其病理发展过程缺乏有效的遏制，所以虽然至今应用了各种先进方法，但死亡率仍居高不下，很难改变其预后。 病死率随衰竭器官数目的增多而上升，2个器官衰竭的病死率可达45%~55%，3个器官衰竭的病死率则增至83%，4个或4个以上器官衰竭若持续4天以上几乎全部死亡。 MODS与MOF 要在具体数据上明确区分器官的“功能不全”和“功能衰竭”比较困难，两者界限不一定非常清楚，且有相当多的重叠部分，也无必要详加区分，关键在于了解和掌握疾病的发展趋势，采取措施，防止病情的进一步恶化. “衰竭”一词易给人一个不可逆转无可作为的概念，故现在多用MODS一词。 MODS的病因 危重病医学认为，创伤、感染和休克是引起MODS三大主要原因。 具体来说，低灌注休克、严重创伤、持续炎症状态、脓毒血症、代谢障碍、内分泌抑制、复苏失当、大量输入库血、重症胰腺炎等都是引发MODS的危险因素。 多发伤后严重感染致多器官功能障碍的典型病例 男，37岁，从8m高坠落在有钢筋的水泥地上，左手及臀部先触地，昏迷5分钟，醒后述左上肢、臀部剧痛，左上肢活动障碍。即送急诊科，血压75/60mmHg，脉搏120次/分，呼吸24次/分，面色苍白，会阴部皮肤裂伤渗血，腹穿为血性液体，插入导尿管引出血性尿液，X线平片：左肱骨中段骨折、骨盆骨折。 教 训 1、工作粗疏，检诊不细，以致腹膜外直肠损伤遗漏。此例病人腹膜后血肿继发严重感染是造成MODS的主要病源。 机制：骨盆骨折造成腹膜后血肿，加之直肠大部肠壁裂断，肠内大量细菌源源不断地进入腹膜后的巨大间隙中，形成严重感染灶，成为感染的主要来源。 处理 MODS的治疗是个系统工程，就是解除和处理好危及生命的原发病因，具体来说，就是低灌注休克、严重创伤、持续炎症状态、脓毒血症、代谢障碍、内分泌抑制、复苏失当、大量输入库血、重症胰腺炎等；确保微循环改善和休克的纠正，确保合理的氧供应；各脏器功能的全面监测和支持，营养支持和感染的预防。 保持“三通” 气道 （1） 气道是维持正常生理机能极端重要的生命线。 保持气道通畅是危重病救治工作的重中之重，必须确保万无一失。 气道 （2） 创伤、感染、吸烟、误吸、输入大量库血等都可造成肺损害，使肺部反复感染，气道分泌物明显增多，特别是老年人慢阻肺、肺气肿，咳嗽排痰无力，都可以造成痰涎阻塞。 必要时可行经鼻腔的气管插管，保证氧供，方便吸痰，但应注意湿化、调温，防止气道干燥，痰痂形成，肺部感染。 尿道 可排除代谢产物、清除毒素； 监测内脏灌注循环情况； 监测肾功能（动脉硬化和长期服药者较多见），了解抗休克效果。 鼓励自行排尿，若置尿管，及时膀胱冲洗。 输液通道 是落实各项治疗措施的必要保障。 必要时可行深静脉置管，优点可快速补液、改善组织低灌注和微循环，可监测CVP，有助抢救和治疗，缺点是置管难度较大，护理要求高，要预防经导管的感染。 上腔静脉插管要避免气胸发生，股静脉置管要警惕深静脉血栓发生。 原发病灶的清除 （1） 此为治本之举，治源之策，原发病灶不清除，就不能阻断遏制疾病向MODS发展的趋势。 如胆总管结石可阻塞胆道引起胆汁瘀滞性肝损害，进一步可发展为肝功能衰竭，影响到凝血系统，甚至发生DIC和胃肠功能障碍。 原发病灶的清除 （2） 再如绞窄性肠梗阻，大量的毒素的吸收和大量的体液的丢失可造成感染性合并低血容量性休克，重要脏器受毒素侵袭和缺氧低灌注可很快序贯出现第二、第三个脏器衰竭，彼此间的因果关系是十分清晰的。 所以对有明确感染者，要及早利用B超、CT、造影等手段找出病灶予以清除，控制感染。 抗感染 （1） 抗感染中必须明确的几点 抗感染中必须明确的几点 三、是要不断追踪细菌培养的结果，不断调整抗菌素，见痰见脓见血必做培养，因为随着治疗的不断延续，致病菌的类型和对抗菌素的敏感度也发生相应的变化，不能一成不变一用到底。 抗感染中必须明确的几点 四、是对久病卧床又长期应用抗菌素的病人要警惕霉菌的感染。 尽量减少导管相关性感染的机会，如深静脉导管，不是必需时尽量不用，一旦怀疑及早拔管，留取标本细菌学追踪。 加强危重病人的口腔护理，一些条件致病菌在机体抵抗力下降的时候也会引发感染性疾病，比如念珠菌、隐球菌、毛霉菌和曲霉菌等。 抗感染中必须明确的几点 由于 MODS中,感染是个十分突出又非常棘手的问题，大量高档广谱抗菌素的应用，深部真菌感染的发生率很高，续而肠道菌群失调，肠源性感染屡见不鲜，故建议对此类病人可试用乳酸杆菌、双歧杆菌等益生菌产品（如培菲康