新生儿颅内出血演示幻灯片.pptx

第六章 新生儿及新生儿疾病 第四节 新生儿颅内出血 目的与要求熟悉新生儿脑出血的病因、发病机制、预后掌握临床表现、诊断和治疗。病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防病因与发病机制早产→生发基质血管破裂→脑室内出血缺血缺氧→脑血管壁通透性增加→毛细血管破裂出血-早产儿产伤→机械性损伤出血-足月儿、巨大儿其他：出血性疾病、药物等→凝血功能障碍→出血　早产32W早产儿脑室周围室管膜下小脑软脑膜下颗粒层未成熟毛细血管网小静脉系统胚胎生发基质呈“U”字形走向汇于Galen静脉缺少胶原和弹力纤维支撑血管壁仅有一层内皮细胞易发生血流动力学变化动脉压血管壁破裂出 血缺 氧毛细血管破裂穿破室管膜血液外渗脑室周围白质出血室管膜下出血脑室出血侧脑室前角尾状核头部胚胎生发层基质内囊尾状核尾部侧脑室后角丘脑胚胎生发层基质示意图（水平面）缺氧窒息窒息缺氧低氧血症、高碳酸血症压力被动性血流脑血管扩张动脉压静脉淤滞、血栓形成动脉压血管内压增加脑内毛细血管缺血性损伤出血脑静脉血管破裂出血脑内毛细血管破裂出血产伤胎儿头部过分受压机械性损伤胎儿头部过分受压 胎儿过大 产程延长 胎位不正 胎头吸引 产钳助产 急 产机制性损伤 臀牵引天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂硬脑膜下出血病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防常见症状和体征意识改变 激惹、嗜睡、昏迷呼吸改变 增快或减慢、呼吸暂停颅内压增高 脑性尖叫、前囟隆起、惊厥眼征 凝视、斜视、眼球震颤瞳孔 不对称、对光反应迟钝肌张力 增高、减低或消失其他 黄疸、贫血头颅CT正常头部CT室管膜下出血(箭头）室管膜下(绿箭头）及侧脑室体部出血(红箭头）头颅CT侧脑室积血(蓝箭头） 、左侧脑室旁脑实质小血肿(黄箭头） 右室管膜下出血(粉红箭头） 头颅CT脑室内出血(绿箭头） 脑室扩大（黄箭头）头颅CT脑室内出血、脑室扩大硬脑膜下出血SDH由产伤引起多见于足月巨大儿硬脑膜下腔（黑箭头所示）预后（与出血量有关）出血量少 　无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液出血量多 　出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡头颅CT硬脑膜下出血（箭头所示）原发性蛛网膜下腔出血SAH出血原发部位在蛛网膜下腔内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展 蛛网膜下腔（箭头所示）临床特点 是新生儿常见的出血类型　病因 　主要为缺氧、酸中毒、产伤　典型病例 　生后第2天发生惊厥，但发作间歇表现正常　少数大量出血短期内死亡　预后　大多出血量少，无临床症状，预后良好　后遗症交通性或阻塞性脑积水头颅CT外侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影,蛛网膜下腔出血（箭头所示）,大脑弥漫性水肿脑实质出血IPH intraparenchymal haemorrhage根据出血部位、量不同，临床表现各异　脑干出血有脑干症状后遗症　脑瘫、癫痫和精神发育迟缓　出血部位可液化形成囊肿等头颅CT半卵圆中心出血（红箭头）皮层下出血（黄箭头）头颅CT右侧室管膜下出血（红箭头）白质血肿 （绿箭头）小脑出血CH包括 原发性小脑出血 脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑 静脉出血性梗死 产伤引起小脑撕裂临床特点　多见于GA32周、 BW1500g的　早产儿或有产伤史的足月儿 　临床表现不典型，严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡头颅MRI小脑出血（箭头所示）病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防诊 断病史、症状、体征 提供诊断线索 头颅B超 、 CT、MRI 确诊病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防治 疗支持疗法止血控制惊厥降低颅内压?治疗脑积水治疗　支持疗法保持患儿安静，尽可能避免搬动及刺激性操作维持正常的PaO2、PaCO2、PH渗透压及灌注压止 血维生素K1 5mg/d止血敏 0.125/d新鲜冰冻血浆控制惊厥首选 苯巴比妥钠 负荷量20mg/kg，15～30分钟内静脉滴入 若不能控制惊厥，1小时后可加用10mg/kg 维持量为5mg/（kg·d） 安定 苯巴比妥钠无效时加用 剂量0.3～0.5 mg/kg，静滴注意 两药合用对呼吸抑制 高胆红素血症患儿须慎用 降低颅内压颅内高压症状→速尿每次0.5～1.0mg/kg，每日2～3次，静注中枢性呼吸衰竭→小剂量甘露醇 每次0.25~0.5g/kg，静注，每天2～3次治疗脑积水减少脑脊液 乙酰唑胺 50～100mg/kg.d，分3～4次口服Ⅲ级～ Ⅳ级PVH-IVH 病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺 每日或隔日1次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议）梗阻性脑积水 脑室-腹腔分流术 病因与发病机制临床表现诊断治疗预后预防预　 后与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关　早产儿　Ⅲ、Ⅳ级PVH-IVH　慢性缺