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产后心力衰竭 DE病理形态改变及其意义 定义 妊娠期高血压性心衰是在妊娠高血压疾病的基础上发生的以心肌损害危特征的左心衰症候群.其病情凶险,是孕产产后1～2天内，组织内潴留的水分进入血循环，致体循环血量有再度短暂的增加，心脏负荷又有所加重。由于上述原因，妊娠合并心脏病孕妇在妊娠32周时、分娩期及产后3天内心脏负荷最重，易发生心力衰竭 病理 产褥期 产后一周内尤其是产后三天内易发生心衰。多量血液进入体循环外，大量组织内潴留的液体回流到血循环，使血容量明显增加，一般在产后3到6周内达到妊娠前的水平。 临床表现 差异较大，起病突然或隐匿，初感到乏力、倦 怠、有阵发性气急、呛咳，急性发作时，可出现呼吸困难、气促、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰 1 分娩时子宫每收缩1次，回心血量增加约500 ml，心排出量亦增加20%左右，动脉压增 高10～18mmHg。胎儿娩出后大量血液涌向心脏，因此有器质性心脏病的孕产妇在妊娠晚 期、分娩期及产褥期最初3天内极易发生心衰。 2 需由内科医师、产科医师及麻醉医师共 同 监护，根据CVP、SaO2、血气分析等连续监测指标综合处理。对于Ⅰ～Ⅱ度心衰者尽可能 改善其心 功能，等心衰初步控制后再考虑剖宫产，对于Ⅲ度心衰患者，由于妊娠期血流动力学的改变 ，单纯药物治疗难以控制心衰，因此应在积极纠正心衰的同时施行剖宫产术。 3 围产期心衰处理与非妊娠者类同，一般主张强心、利尿等综合处理，但要考虑血容量增多 是主要的血液动力学改变以及胎儿的安全。 治疗(1) ①快速给予洋地黄负荷量，但对二尖瓣狭窄所致的左心房衰竭，除合并快速型房颤外，一 般不宜用强心甙，以免右心输出量增多反而加重肺水肿。对严重低氧血症和围产期心肌病为 避免洋地黄中毒，可选用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酸丁胺 2 ②血管扩张剂适用于妊高征心脏病的急性心衰，因为妊高征心衰为低排高阻型心衰，采用酚妥拉明静滴(0.1～0.3 mg/min),不仅扩张了周围小动脉，减轻左心后负荷，亦可 降低肺动脉压； 3 ③氧疗：轻度低氧血症予以较高浓度(FiO2 40%～50%)吸氧。严重伴有大量泡沫痰时应 用呼吸机面罩加压给氧，病情危急、心衰难以控制或术中发生急性肺水肿者应立即全麻下气 管插管和应用呼吸机呼气正压通气 4 ④吗啡：Ⅲ度心衰及在胎儿妊出前10分钟使用5～10 mg吗啡，对心功能改善效果明显 ， 新生儿Apgar评分9分，未出现窒息。故认为吗啡可通过阻断交感神经扩张周围静脉，减 少回 心血量，改善肺循环。但对严重肺水肿伴昏迷，肺部感染者或有呼吸抑制表现者禁用 5 ⑤麻醉方式的选择：应首选持续硬膜外阻带麻醉。因它具有镇痛完善，肌肉松驰，术中 患者清醒的优点，但应严格控制药物浓度剂量和麻醉平面。 护理措施 .1 加强抢救配合工作及病情观察 产后心力衰竭患者具有以下特点:病情凶险，心功能差，患者气喘、呼吸困难等缺氧症状明显，心电图示有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞等。故患者入科前应准备好CCU病房的床位，加小单以免患者恶露污染床单而频繁搬动患者加重病情。同时要备好氧气、心电监护仪、除颤器、输液泵、推注泵及抢救药品等。 2患者入科后取半卧位或端坐位，给高流量吸氧4～6L/min，必要时可用面罩加压给氧。建立良好的静脉路（最好用大的套管针），及时给镇静、强心、平喘、利尿、血管扩张、抗心律失常等药物，控制好输液速度，以每分钟不超过30滴为宜。同时要抽好动脉血做血气分析，观察患者缺氧症状有否缓解。严密观察病情变化，注意血压、呼吸、脉搏、心律、尿量等改变，并做好记录。 3 心理护理 产褥期产妇的心理调适过程一般要经历三期:（1）依赖期:产后前3天。（2）依赖-独立期:产后3～14天。（3）独立期:产后14～30天 ? 。而产后心力衰竭患者往往由于气喘、呼吸困难等不适，对疾病知识了解不够，角色的转化及担心婴儿的健康情况等，更会产生不良的情绪反应如紧张、焦虑、恐惧、孤独、抑郁等 因此我们的护理工作中:（1）更加关心体贴患者，建立良好的护患关系，鼓励患者说出心理感受，认真倾听患者的诉说 （2）注意开导患者采取积极乐观的态度面对疾病，向患者介绍恢复较好的患者的经验及不良的情绪对疾病的影响。 （3）和患者一起分析病情，讲解治疗措施的重要性，让患者参与治疗护理。 （4）调动家属的力量，指导家属把婴儿的健康情况信息及时反馈给患者，家庭条件许可的可把婴儿的照片带给患者。 4.疼痛护理 疼痛会使交感神经张力增加，儿茶酚胺分泌增多，使心率加快，血压升高，心肌收缩力增加，从而加重心脏负荷，诱发或加重心衰的发生 5.乳房疼痛护理 由于没有进行哺乳，患者都会有不同程度的乳房胀痛。对于心功能Ⅲ级以上患者，我