外科护理学第四章.pptVIP

按病因分为：低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克五类 外科以低血容量性休克和感染性休克最为常见 二、护理评估 （三）心理-社会状况 因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因 （四）辅助检查（了解） 三、常见护理诊断/问题 1.体液不足 与大量失血、失液有关 2.气体交换障碍 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关 3.恐惧 与病情危重、担心预后等因素有关 4.潜在并发症 感染、受伤、压疮、MODS等 四、护理措施 四、护理措施 四、护理措施 （二）一般护理 1.体位 ①平卧位 ②抗休克体位 ③头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°卧位，以暂时增加回心血量 2.呼吸道管理 ①昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道分泌物 ②常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量为6～8L/min ③严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开并尽早使用呼吸机辅助呼吸 3.维持正常体温 ①注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等 ②禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人 ③及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人的皮肤护理 4.预防损伤 对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤 四、护理措施 1.意识和精神 是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映 ①神志清醒，说明循环血量已基本满足 ②表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍 2.生命体征 ①脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg 表明休克存在 ②血压回升、脉压增大，表明休克好转 ③呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重 ④多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重 休 克 指 数 （1）计算公式 脉率/收缩压（mmHg） （2）正常值 约为0.5左右 （3）结果 ① ≥1.0提示有休克 ②2.0提示严重休克 3.皮肤色泽和温度 体表灌流情况的标志 4.尿量 可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标 （四）治疗配合 1. 扩容的护理 2. 应用血管活性药物的护理 3.配合处理原发病 4.纠正代谢紊乱的护理 5.维护重要器官功能的护理 6.防治感染 （五）心理护理 （六）健康指导 * * * 第四章 外科休克病人的护理 休克定义 休克分类 休克临床表现 休克护理措施 休克病情观察 休克治疗 休克定义 休克： 机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征 2.有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%～90% 依赖三个因素维持： ①充足的血容量 ②有效的心搏出量 ③适宜的周围血管张力 1 微循环收缩期 又称为缺血缺氧期 2 微循环扩张期 又称为淤血缺氧期 3 微循环衰竭期 又称为弥散性血管内凝血期 病理生理 微动脉 后微动脉 真毛细血管网 动-静脉吻合支 通血毛细血管 毛细血管前括约肌 毛细血管后括约肌 护理评估 （一）健康史 （二）身体状况 （三）心理-社会状况 （四）辅助检查 （五）处理问题 护理评估 休克代偿期 又称休克早期 休克按病程分类 休克抑制期 又称休克期 （二）身体状况 表4-1 休克的身体状况评估要点及程度 40% (1600ml) 极少或 无尿 收缩压在70mmHg以下或测不到 很弱或摸不清 毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷 厥冷（肢端尤其明显） 显著苍白，青紫或花斑状、瘀斑 意识模糊，嗜睡，甚至昏迷 重度 20%～40% (800～1600ml) 减少 收缩压下降为70～90mmHg，脉压更小＜20mmHg 100次/分以上，较弱 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 发冷 苍白或发绀 尚清楚，表情淡漠，反应迟钝 中度 休克抑制期 20% (800ml) 正常或稍少 舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小＜30mmHg 100次/分以下，尚有力 正常 正常或发冷 开始苍白 清楚，精神紧张，躁动不安 轻度 休克代偿期 血管 温度 色泽 估计失血量 尿量 血压 脉搏 皮肤黏膜（体表） 神志 程度 分期 急救护理 健康指导 一般护理 病情观察 心理护理 治疗配合 护理措施 保持呼吸 道通畅 解开领扣，解除气道压迫；