肠内营养支持治疗的进展与适应症和禁忌症.docVIP

肠内营养支持治疗的进展与适应症和禁忌症 -------------------------------------------------------------------------------- 据文献报告, 住院的病人中，可能有25～60%的病人有营养不良体征。在临床工作中, 营养不良可导致∶(1) 术后并发症增多, 住院时间较长。(2) 部份病人合并多脏器功能损伤。(3) 化疗及放疗常难以继续。重度营养不良病人主要由于消化液酶的分泌受到影响，病人无食欲，无法接受普通饮食。如果勉强进食，则会引起腹胀, 腹泻及吸收不良现象，加重病情。 应用肠外营养支持方法已挽救了许多肠功能衰竭的重度营养不良病人。虽然肠外营养支持是治疗肠功能衰竭病人最有效的支持方法，但也有一些缺点, 如: (1) 导管置入操作的并发症。(2) 感染并发症。(3) 治疗费用较高。(4) 营养素欠完全，如缺少谷氨酰胺等。谷氨酰胺不耐高温，因而至今所有的肠外营养液中均不含谷氨酰胺成份。经 Wilmore 等多年研究, 发现谷氨酰胺是供应肠道粘膜能量的主要成份, 长时间的肠外营养支持，可导致胃肠粘膜萎缩，粘膜屏障崩溃，致使肠道细菌移位入血等。另外, 肠外营养还缺少纤维素的补充。近年来，人们更加重视研究和应用肠内营养。 接近生理状态的肠内营养，原则是: 一旦肠功能恢复，就应尽早过渡到肠内营养。 肠内营养（Enteral nutrition，EN），在我国已近20年的历史。现已被临床医生认为是各科营养支持的一种有效治疗手段之一，因此，对于临床医生来讲也是一门必修课，随着社会经济和医学科学的发展，对于早期营养不良的病人进行调理纠正，特别对轻度营养不良手术前后的病人，通过加强营养支持降低了并发症和死亡率。关于营养不良与术后死亡率之间的关系，1936年 Studlry 提出，术前体重下降＞20％，导致死亡率达30％，而另一组病人术前体重下降＜20％，术后死亡率达3％，许多外科医生也进行了同样观察。 实际上，通过肠外或肠内营养支持以逆转损伤和感染的并发症机会是微乎其微的。营养不良者更易发生感染。因此，许多医生认为，给予营养补充可防治危重病人的感染。诚然，机体成分发生变化者，更有可能存在逆性免疫缺陷。 目前，肠内营养支持在国际上已普遍使用，特别是在经济发达的国家，使用更加广泛。国内外生产的各类肠内营养剂种类也很多, 按成分可分为以下类别: (1) 由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂, 不需经消化便可吸收，爱伦多（Elental）即属此类。(2) 以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂, 经少量消化过程便可吸收，百普素和青岛要素饮食即属此类（3）以完全蛋白等组成的肠内营养剂，需经消化过程后吸收，安素（Ensur）和能全素（Nutrisur）即属此类。 一、三种肠内营养剂成分介绍∶ （一）爱伦多（Elental）中的氮源使用 L 型结晶氨基酸, 热能以糊精为来源，含电解质、微量元素和维生素，并含有补给必需脂肪酸所需的最小限量的脂质。爱伦多（Elental）几乎不需经过消化, 就可直接被上消化道吸收。与其它肠内营养剂比较, 爱伦多（Elental）具有易吸收等优点，当剩余肠管长度不足 75cm 时仍可应用。同时，它含有 2.4% 的谷氨酰胺（占氨基酸总成分的 13.7%)，要素饮食爱伦多的主要成份: 每 100 g含（结晶氨基酸）（蛋白）17.61 g。每包 80 g，含氮 2 g，脂肪 0.51 g, 碳水化合物 63 g。能量大部来自碳水化合物，热量与氮比为 130 : 1, 渗透压约 610 mOsm/kgH2O。 （二）百普素（Pepti-2000 LF ） 是由乳清蛋白 (whey protein hydrolysate) 水解后的短肽、植物油、中链甘油三酯 (Median chain triglycerides, MCT) 和麦芽糖糊精为基本成分的平衡液体肠内营养剂，适用于胃肠道功能还不完全的病人的肠内营养支持。百普素（Pepti-2000 LF ） LF 呈淡黄色，略有气味，味苦涩，pH 6.0, 渗透压 410 mOsm/L，是一种管饲肠内营养剂。 （三）胃肠内营养用液体安素 （Ensure）。它的主要成份: 每罐 946 毫升, 含蛋白35.2克, 脂肪 35.2 克, 碳水化合物 137.2 克, 每毫升供应一大卡热量, 其渗透压为 450 mOsm/kg H2O, 热量与氮的比值为 178 : 1 。含有多种维生素及微量元素, 电解质等。 应用肠内营养支持可防止肠粘膜萎缩, 肠道形态和功能的异常现象, 也可提高机体免疫系统。已有研究证明，谷氨酰胺有上述作用 。如W