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AMI合并脑外伤PCI术后颅内出血1例;
患者男性，77岁
主诉：胸部不适2小时,晕厥1次
入院当天:
8:20左右感左胸部隐痛，向左 肩部放射
9:20左右出现一过性意识丧失、倒地，被家属发现送往医院
10:20左右送至医院，途中意识转清，意识障碍约持续20分钟;既往无高血压、糖尿病史
无烟酒嗜好
家族中无类似病史
;BP:85/65mmHg
神志清,瞳孔等大等圆，对光反应灵敏；
后脑头皮血肿(2X3cm)及皮肤破溃；
唇微绀，颈静脉充盈，双肺未闻及干湿性啰音；
心界不大，心率:40次/分，律齐，心尖部
2/6收缩期杂音；肌力5级，巴氏征阴性。
; 辅助检查：心电图; 辅助检查：头颅CT;血常规：
中性粒细胞比例：89％，
血小板：122×109/L;
血生化：
肌酸激酶（CK）:117U/L,
肌酸激酶同工酶(CKMB):13U/L,
肌钙蛋白（TnT）：0.1 ug/L;
凝血功能:凝血酶原时间(PT)：11.4秒，
纤维蛋白原：2.77g/L;
肝肾功能、电解质、血脂、血糖等均基本正常。; 右冠PCI+IABP; 特殊用药;18：00复查心肌酶：CK:1982U/L、CKMB:103U/L、TnT15.2ug/L；
支持心肌梗塞诊断;返回病房后尚未使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素，
19：00呕咖啡样液体，量约300ml，
消化科会诊，考虑消化道出血：
1、奥美拉唑针 iv
2、凝血酶粉、去甲肾上腺素 po
3、补液、输血
;20：00左右出现昏睡，右侧肌力减弱，巴氏征阳性；
凝血功能:PT：13.1秒，APTT：31.1秒，纤维蛋白原：4.53g/L,
血常规：PLT：110×109/L，Hb：119g/L
; 复查头颅CT示:双侧颞顶叶脑内血肿，广泛蛛网膜下腔出血及少许脑室内积血；
;神经科、脑外科会诊后考虑为迟发性外伤性颅内出血，不宜手术，建议药物保守治疗：
1、冰帽降温
2、降颅压：甘露醇、甘油果糖
3、止血：止血芳酸
4、保护脑功能：依达拉奉等
5、联系输血浆、血小板;患者情况不断恶化
逐渐出现呼吸衰竭、CKMB、 TnI不断升
高、高钠高氯低钾血症等
患者家属不同意气管插管等有创治疗，
经积极对症处理，但患者很快因呼吸循环
衰竭于23：00死亡。
; 1、治疗过程是否合理？
2、急性心肌梗死合并颅内出血如何治疗？
3、有哪些更好的治疗措施？; 抗血小板治疗的禁忌症 （ACC/AHA 2007 UA/USETMI Guideline）; 肝素的禁忌症; 中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2009 ); ACS出血的危险因素;总的发生率:STEMI2%,NSTEMI1%,UA1%
(Baseline characteristics, management practices, and in-hospital outcomes of patients hospitalized with acute coronary syndromes in the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Am J Cardiol. 2002 Aug 15;90(4):358-63.)
溶栓治疗者较高，随年龄增加发生率上升
（Age and outcome with contemporary thrombolytic therapy:results from the GUSTO-I trial: Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries Trial. Circulation. 1996;94:1826–1833）
PCI术后不到0.07％
（沈卫峰，周爱卿.实用临床心血管疾病介入治疗学.268）
可作为ACS院内死亡的独立危险因素; 临床试验 Severe adverse effects – the CAPRIE study; CURE STUDY：;FRISCII(1998):;高血压
抗栓、溶栓药物
原发的脑血管疾病
脑部外伤!!!;TIMI出血分级标准;一旦发生出血，轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗
严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用
阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，抗血小板作用很
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