病历书写-教学课件幻灯演示幻灯片.pptVIP

病历书写;病历书写; 病历书写;病历书写;病历书写;门（急）诊病历书写;门诊病历书写;住院病历书写;入院记录的要求及内容; （4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等 （5）个人史，婚育史、月经史，家族史。 （6）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。;（1）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。; （2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先表明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 ;（3）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当