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动脉瘤术后合并重症肺部感染一例共享 连世忠 山西医大一院 神经外科 2010.3 动脉瘤术后合并重症肺部感染 病例特点 患者，男性，47岁 突发意识障碍1日入院 浅昏迷，右侧肢体肌力0级，肌张力无明显异常；左侧肢体刺激可活动 体温升高，呼吸道痰多，粘稠 影像检查：CT 蛛网膜下腔出血左颞叶血肿 DSA 左侧大脑中动脉瘤 本病例肺部感染危险因素 误吸 （早期 ，后期） 手术 长期昏迷，坠积性肺炎 多种插管，激素应用，呼吸机应用 病后机体抵抗力减退 术后第一天 双侧胸腔积液,双肺间质性病变 十日后CT 双肺下叶部分肺组织膨胀不全,右肺下叶基底段炎症,左肺斜裂胸膜增厚 二十日后CT 双胸膜增厚，支气管炎 神经外科的医院感染 分为深部感染和浅部感染 革兰阴性菌感染依然占主导地位 葡萄球菌等革兰阳性球菌感染明显上升 神经外科ICU病房革兰阳性球菌感染的比例从1995年的30％升至1997年的40% 孙玉明, 等.神经外科耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染. 实用临床医药杂志, 2004, 8(1):41-43 病原学表现 日期 病 原 体 2/08,09,10 白念，屎肠球菌 2/12,13,14 克柔念珠菌，MRSON，棒状杆菌 2/23,24,25 ESBL+，MRSON，棒状杆菌，鲍曼不动杆菌 2/28,3/2 ESBL+，MRSON，棒状杆菌，鲍曼不动杆菌 3/04,05,06 ESBL+，MRSON，MRSA，鲍曼不动杆菌 治疗措施 合理应用抗生素 气管切开 定期痰培养及药敏试验，指导临床用药 营养支持 积极完善原发病的治疗 避免新的并发症出现 选择用药四阶段 第一阶段 哌拉西林他唑巴坦（经验用药） 第二阶段 万古霉素+氟康唑+哌拉西林他唑巴坦 第三阶段 万古霉素+美洛培南（Bid→Tid） 第四阶段 万古霉素+头孢哌酮他唑巴坦 本例万古霉素表现出的特点 几乎无耐药菌株 对耐甲氧西林葡萄球菌极高的敏感性及有效率 发挥杀菌作用同时还可以抑制部分杆菌生长 面对变化的细菌，表现出一如既往的稳定性 疗效良好 肾损害（甘露醇，依达拉奉，血容量，感染，营养） 红人综合症 转归 拔除气管套管，气切处愈合好 成功停药，痰培养仍有细菌，但临床症状明显改善，体温、血象正常，痰量明显减少 神志清楚，遵嘱活动 剥脱性皮炎接近痊愈 肾功能恢复正常 肝功能恢复正常 经 验 重症患者肺炎诊治中应考虑： 宿主感染的高危易患因素 CAP、HAP和HCAP的鉴别 广谱抗生素应用带来的二重感染的治疗 多重耐药病原菌感染呈显著上升趋势 严格的防控措施可以减少耐药菌感染的发生 及时、恰当的初始治疗可以提高治疗成功率