临床麻醉的新进展演示幻灯片.pptVIP

（一）肾移植作为慢性肾功能衰竭的治疗方法始于70年代，至今已有上万例的临床经验。涉及肾移植手术麻醉的方法、术中用药、液体治疗，以及肾保护方面的诸多研究，使该手术麻醉不断趋于成熟，为手术的成功及术中和术后移植肾功能的维护创造了条件。 1、麻醉方法及管理： 临床研究的重点集中在：不同麻醉方法对肾移植病人应激反应的影响、对免疫功能的影响，围术期血流动力学的维护及移植肾功能的维护。 肾移植病人采用硬膜外-腰麻联合阻滞，麻醉平面的高度控制在T5-7节段，血流动力学较稳定，术中多巴胺用量少，既能满足手术要求，且麻醉平稳，副作用少。 观察肾移植术患者罗比卡因硬膜外麻醉时药代动力学和药效学的变化显示： 0．75％罗比卡因在肾移植组中起效快，作用维持时间长、可达到完善的镇痛与肌松，对循环影响不大，除血药浓度－时间曲线 （AUC）比肾功能正常组明显增加外，其它药代动力学指标（Tmax。 Tβ1、Cmax）无显著差异。两组无显著性差异。 有作者研究了前列腺素Ｅ1(ＰＧＥ1)对移植肾功能恢复的影响。 结果示应用前列腺素Ｅ1的患者术后尿量及内生肌酐清除率均明显高于对照组,而血肌酐、血流阻力指数和肾功能恢复延迟发生率则明显低于对照组,但两组急性排斥反应发生率的差异无显著性。 表明前列腺素Ｅ1有利于肾移植术后移植肾功能的恢复,但不降低急性排斥反应发生率。 2、再灌注损伤： 对肾移植围术期血浆肿瘤坏死因子水平及临床意义的观察发现：血浆TNF-α水平可作为移植肾急性排斥反应诊断与鉴别诊断的重要免疫学指标，而麻醉、手术及输血对血浆TNF-α水平无影响。 研究抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体对肾脏缺血再灌注损伤的作用。观察表明处理组血肌酐、尿素氮、血浆 TNF-α水平明显低于未处理组，肾组织形态学与超微结构无明显改变，肾细胞凋亡显著减少，表明抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体能有效减轻肾脏缺血再灌注损伤，缓解肾功能下降。 探讨肾脏组织在缺血-再灌注损伤过程中诱导型热休克蛋白70(ｉＨＳＰ70)的基因表达。 肾脏缺血再灌注过程中,ｉＨＳＰ70基因呈现快速的一过性表达;一定程度的缺血损伤,是诱导肾脏在再灌注过程中ｉＨＳＰ70基因表达的前提条件,但肾脏缺血损伤的程度并不影响其ｉＨＳＰ70基因表达的强度;在缺血再灌注损伤中,肾脏不同解剖部位诱导ｉＨＳＰ70基因表达的强度不同,乳头部强于皮层部。 3、术后镇痛： 观察肾移植病人术后硬膜外自控镇痛对血浆内皮素及肾功能的影响。结果表明： PCEA组（P组）和非PCEA组病人术后第24h MAP、血浆内皮素、尿素氮、肌酐、尿酸浓度明显下降，于术后第 72h均达到各自的最低水平，但非PCEA组各时点的测定值明显高于同时点P组的测定值。表明肾移植病人术后应用PCEA能有效消除术后刀口痛引起的焦虑、交感神经兴奋导致的少尿，从而加速改善肾功能。 （二）肝脏移植和麻醉管理的研究，自1995年以来，在我国已广泛的开展。已成为一种终末期肝病的治疗方法，术后存活率已接近国际水平。由于同种异体或活体原位肝移植，手术创伤大，出渗血多，对机体干扰影响大，围术期不同阶段常出现严重的循环及电解质、血糖和酸碱平衡、凝血机制的紊乱，对麻醉管理有较高的要求。 1、术中血流动力学变化： OLT患者术前术中有高排低阻型血流动力学障碍,术后逐渐恢复正常。围手术期血流动力学监测对预防和控制肺水肿、心功能不全具有重要意义。 2、术中氧合功能及肺内分流的变化： ＯＬＴ术前和术中有明显的肺氧合功能障碍。 3、凝血功能监测： 原位肝移植术中的凝血紊乱主要发生在无肝期及新肝早期,肝素酶修正后的全血ＴＥＧ可提示新肝期体内存在肝素化效应,需用鱼精蛋白拮抗。 4、炎性因子： OLT病人切皮后使用乌司他丁20万单位静滴，每四小时重复使用。结果表明，乌司他丁可显著抑制IL-6、IL-8、TNF-α等促炎症细胞因子的生成和释放，减少氧自由基的产生。 5、血液保护： 表明原位肝移植术中应用相应的血液保护方法能节省用血,加强凝血功能的监测并予针对性处理,对减少用血与合理用血是有利的。 临床总结和研究认为，肝移植的麻醉： ?麻醉方法和药物选择的应对肝肾功能影响最小； ?麻醉时应加强血流动力学、呼吸功能、血气分析（包括电解质、血糖、血浆渗透压）、凝血功能、体温等监测，重视保温和维护肾功能； ?下腔静脉阻断和开放对循环系统变化影响最明显，应注意维护血流动力学的稳定；强调在非体外静脉转流时，应尽力减少无肝前期、无肝期供肝血流开放期的血流动力学变化。 ?应即时处理新肝静脉开放期的高血钾症，游离钙下降和酸中毒。亦应注意下腔静脉开放后可能发生的体温下降，低血钾，