脑血管病的诊断与防治.ppt

 贵州年会 心脑血管病的发病机理十分复杂，致病因素也很多，除传统的公认的危险因素外，感染与炎症在心脑血管疾病中的致病作用越来越受到医学界的关注，并成为当前国内外临床学界的研究热点。动脉粥样硬化（AS）是一种慢性炎症性疾病已成为众多研究者的共识，这一全新概念的提出，将推动和丰富心脑血管疾病发病机理的研究，为心脑血管病的防治提供新的思路。 一、病原微生物感染与AS相关性研究的证据1.人类颈A硬化斑块中检出幽门螺杆菌（HP） 38例AS斑块中，20例（53%）检出Hp-DNA，这20 例中有10例于血管内皮细胞表面和间隙检出HP。38 中19例（50%）存在ICAM-1表达，20例Hp-DNA阳 性者中，15例（75%）有ICAM-1表达。18例阴性中， 仅4例（22%）存在ICAM-1表达。7例无颈A硬化的尸 检标本无1例检出HP和ICAM-1表达。76例冠心病血 清中HP的特异性IgG抗体阳性率达81.5%，与对照组 （51%）相比有显著性差异。国内学者发现Hp-IgG浓 度与脑梗死神经功能缺损程度成正相关。 HP的细胞毒素相关蛋白A(CagA)具有很强的毒性，研究发现CagA阳性的HP菌株感染是脑梗死的独立危险因素。 2.肺炎衣原体（CPN）感染与AS Thomas(1998)应用多项现代先进技术自多处（多根）动脉检出肺炎衣原体，阳性率与对照组比较见表。 人群血清CPN抗体（IgG）随年龄增加，老年人达70%，抗体滴度128者，血管壁明显增厚，多项研究发现，中老年AS病人血清CPN抗体显著高于对照组。新西兰学者对进食正常食物的大鼠给鼻内接种CPN后出现主AS病变，对冠心病予以阿奇霉素治疗，其心血管事件发生率比对照组显著减少，Melnick等提出CPN是AS的独立危险因素。 3.病毒感染与AS (1)巨细胞病毒（HCMV）感染与AS病毒通过淋巴细 胞和单核细胞播散到全身，主要侵及循环系统，感染 血液细胞和平滑肌细胞。人类血清中抗巨细胞病毒抗 体阳性率较高。青少年为15%，成人50%，70岁为 70%。AS组织中检出CMV，抗原阳性率29－52%， HCMV-DNA（冠状A病变标本）为63.2%，对照组为 14.3%，冠心病CMVIgG抗体90%显著高于对照组。 冠脉成形术和支架植入术后，有狭窄和血栓形成组其 血清IgG抗体显著高于非狭窄组（P0.001）。动物 实验发现动脉平滑肌细胞中存在活动的CMV感染，内 膜平滑肌细胞比中间层平滑肌细胞更易感染CMV，鼠 A管腔有炎性细胞堆积，与人类AS早期病变相似。 （2）单纯疱疹病毒（HSV）与AS 多项研究表明，HSV感染与AS有关。动物实验 发现，成年平滑肌细胞HSV-1感染率比幼鼠高，年龄 是AS的一个危险因素；病毒的宿主细胞胆固醇代谢异 常，脂质易在管壁中沉积；内皮细胞感染HSV后吸引 白细胞，引起炎性损伤；同时引起内皮促凝物质（凝 血酶等）改变，促进AS和血栓形成；对刚损伤部位进 行DNA原位杂交发现，HSV感染与冠状A和主A损伤 的早期发展有关。45%的冠状A旁路手术中取出的活 检标本检出HSV。机械磨损特别是那些暴露在高剪切 刀的部位如血管分叉处易遭潜伏的HSV感染，这些部 位也正是硬化斑块和血栓形成的部位。 （3）肠道病毒与AS 实验证明，柯萨奇B病毒与免疫协同促进动脉 脂质积累，高滴度的CBV特异性抗体与心肌梗 死的危险性密切相关。血清流行病学未发现在 AS部位有EB病毒存在。 二．血清炎性反应物质（炎症标志物）的临床作用和意义 炎症在AS的各个时期都有突出的变化，受累的A 也多，全身炎症活动增强，血浆中的炎性标志物表达 增高。在众多的标志物中，炎性粘附分子、白细胞介 素、肿瘤坏死因子、C-反应蛋白（CRP）与心脑血管 病的关系最为密切。血管内皮损伤在细胞因子作用 下，释放VCAM-1、ICAM-1，医学上已把二者作为心 管疾病的预测指标，HP阳性斑块中有高频率ICAM-1 表达，反映内皮炎症活动增强，是HP感染引起内皮炎 症重要依据。 可溶性VCAM-1增高可预测颈A分支处内膜增厚，是 AS进展程度的独立危险因素。IL-6、IL-8和TNF-a等 细胞因子可促进血小板原性生长因子等的表达，促进 血管平滑肌细胞增殖，触发炎症导致AS。TNF-a的过 度表达和持续增高，使心梗后的冠脉事件的复发率增 高且预后不良。研究最多的是高敏C反应蛋白（hs- CRP）,1985年Reynold首次证明，CRP存于AS斑块 内，在血管损伤过程中起直接作用，中重度高血压患 者CRP水平很高，则心脏病、脑卒中发作的危险性也 随之加倍，降低CRP水平可减少心脑血管病的发生。 Ridker等对1086名健康男性进行为期8年的追踪观 察，发生脑梗死