缺血性心肌病介入治疗-清华大学第一附属医院心脏中心演示幻灯片.pptVIP

缺血性心肌病的介入治疗PCI for Ischemic Cardiomyopathy;Burch等于1970年正式命名 冠脉病变所致心肌长期缺血引起心肌弥漫性纤维化 临床上酷似扩张型心肌病的一组症候群 1995年wHO／ISFC工作组将ICM定义为 表现类似扩张型心肌病伴心功能不全 但不能用冠状动脉病变或缺血损伤程度来解释的收缩功能受损 AS导致慢性长期心肌缺血,坏死,弥漫性心肌纤维化 临床特征：心脏扩大,心律失常,心力衰竭 冠心病的终末期，又称心力衰竭型和心律失常型冠心病 冠状动脉以多支病变,高度狭窄或完全闭塞为主;预后不良,存活率低 药物治疗效果差 EF35%患者4年存活率35%一60% 广泛的CA病变是其生存期缩短的独立危险因素 缺血性心肌病的发病率不断增高 人口老龄化 急诊PCI延长ACS事件HF患者的生存时间;二、主要危险因素;动脉粥样硬化的病因;临床分类;临床诊断;病理生理机制 ;冬眠心肌及其意义;冬眠心肌及其检测;多支病变并心衰患者血运重建比较;DES时代多支病变的血运重建;年龄＜50岁，或病人超高龄（＞80岁）、全身状态较差者因CABG风险明显增高 病变特征及心功能状态 有利于PCI成功的病变特征 短病变、无钙化、无成角和血栓 如MV病变者每支冠状动脉中病变局限、A/B1型简单病变 两支病变中仅一支CTO 伴有LM病变、三支病变者有两支以上CTO、伴有左心功能不全或心室壁瘤的MV病变宜首选CABG 对弥漫性远端血管病变或病变远端血管直径或小者 CABG后不易获得满意疗效，可对近中段病变形态适合者PCI ;全身情况 伴DM的三支病变、尤其对病变累及LM或LAD近端者 对年老体弱、伴有恶性肿瘤或处于其他慢性病晚期、估计存活时间有限者宜考虑行PCI 对合并严重肝、肾、脑及呼吸系统疾病、预计CABG风险较大者宜首选PCI 社会学因素 充分考虑病人及家属的意愿;术者所在医院的设备和经验 对于既可行PCI、又可行CABG双适应证的病人，要考虑和比较所在医院施行两种治疗所必需的设备条件及人员力量 在PCI队伍具有良好的成功记录、丰富的围术期经验及娴熟的操作技术，而CABG技术力量相对弱的单位，尤其当MV病变病人病情急重、来不及或无条件转送到CABG技术力量强的医院时，可首选PCI 遵循原则 手术成功而不发生并发症的机率。 手术成功后病人症状改善和不良心脏事件减少的程度 手术达到长期有效的机率。 达到与CABG相同疗效而费用减少的可能性;缺血性心衰 致心衰原因中冠脉供血所占比重 冠脉供血导致功能变化的阶段 血运重建及其程度对心功能的改善作用。 心肌缺血所致心衰 症状、负荷试验及冠脉造影判断缺血程度 结合症状持续时间评价冠脉供血所占比重 结合病史、ECG、X线、UCG和LVG判断心功变化阶段 心肌坏死所致心衰 梗死范围、部位及距梗死时间（早期有心肌顿抑、晚期有心室重构因素）判断冠脉供血所占比重 结合病史、ECG、X线片、UCG和存活心肌量判断心功能变化阶段 有较多冬眠心肌或顿抑心肌等存活心肌者，血运重建改善心功作用好;心衰预后的决定因素 存活心肌量（冬眠心肌） 心脏解剖和功能恶化程度 患者的代偿和耐受性 决定血运重建的意义的因素 冠脉供血范围 冠脉供血部位 冠脉狭窄程度 血运重建范围内存活心肌量 完全血运重建;ACS-处理“罪犯病变 AMI时的IRA引起UA的高度狭窄病变 稳定心绞痛 首先处理供血范围和功能意义最大、最重病变 如果2个病变PCI的难度相近，先扩张供血范围大病变 分期PCI 一次完成多支血管风险大者，先处理“罪犯病变” 计划一次PCI，但第一支血管PCI时间较长（＞3h）、造影剂用量较多（＞400ml）或病人不能耐受时，余下的病变可在后期处理 严重心、肾功能不全、病变血管供血范围大的高危病人，宜分期实施PCI;不完全血运重建 CTO供血区无或仅有少量存活心肌 小分支（直径＜1.5mm）、供血小范围心肌（10%以下） 远端弥漫性病变不适合行CABG 高龄或严重心、肾功能不全的高危病人 有终末期消耗性疾病或晚期癌症病人;并发症防治;并发症防治;对于高血压等其他促进或加重缺血性心衰的情况，也须进行干预 置入IABP、左室辅助装置，干细胞移植及人工心脏在缺血性心衰的治疗中也有不同作用 心脏移植是缺血性心肌病的最终解决方法，但目前由于供体缺乏、技术难度大等因素，应用受限;病例1;病例1;病例1;病例2;病例2;谢 谢！