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城市新建燃气企业申报表 (CNG加气站) 企业名称： （盖章） 法人代表： 申报日期： 企业主要负责人 项 目 姓 名 性别 职 称 文化程度 备 注 法人代表 安全生产负责人 （副经理或总工程师） 生产技术负责人 （副经理或总工程师） 财务负责人 （副经理或总会计师） 经营负责人 （副经理或总经济师） 联系人 企 业 基 本 情 况 企业名称 详细地址 邮政编码 法定代表人 电话号码 企业类型 注册资本 加气站地址 电话号码 站场负责人 安全负责人 成立时间 投产时间 经营范围 主营 兼营 在册职工人数 管理人员数 中级职称数 高级职称数 固定资产 原值： 万元，净值： 万元 流动资产 万元，其中自有流动资金： 万元 谨此确认，本表所填内容真实，不含虚假成分，并承担由此产生的法律责任。法定代表人签字： 年 月 日 企 业 基 本 情 况 1 加气站占地面积（米2）： 2 加气站储气能力（立方米）： 3 储气罐（井）数量及水容积： 只； m3/只 4 压缩机数量及规格： 台； m3/台.小时 5 售气机数量: 台 6 加气枪数量： 只 7 设计供气能力（立方米/日）： 8 日最大供气量（立方米）： 9 日均供气量（立方米）： 10 单位成本（元/立方米）： 11 气源单位： 12 特种作业人员持证人数及占比例： 人 ； % 13 上岗人员是否经过安全和业务培训： 审 批 情 况 行业主管 部门意见 盖 章 年 月 日 批准部门 意 见 盖 章 年 月 日 决定书编号 决定日期 备 注 4