吉林本级城镇职工基本医疗保险.DOCVIP

吉林市本级城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构信用等级评定暂行办法 第一条 按照《吉林省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定试行意见》（吉医保管字[2005]8号）制定本办法。 第二条 定点医疗机构信用等级评定是对定点医疗机构遵守基本医疗保险政策法规和履行服务协议情况实施监督考核，并依据相关标准和结果，将定点医疗机构确定为不同的信用等级，实行分级管理的一项管理制度。 第三条 实行信用等级评定的主要任务是规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务行为，为广大参保职工提供质优价廉的医疗服务，重点考察定点医疗机构的合理检查、合理用药、合理医疗、合理收费和提供优质服务等情况。 第四条 信用等级评定原则是：在抓好医疗服务管理和费用结算管理的基础上，客观公正评定定点医疗机构信用程度；正确引导定点医疗机构恪守诚信；统一评定与日常考核相结合的原则；以量化考评为主，定性与定量相结合的原则。 第五条 实行信用等级评定的范围是市医疗保险管理中心确定的二级以上定点医疗机构。由市医疗保险管理中心组成定点医疗机构信用等级评定委员会。 第六条 信用等级评定内容包括： （一）遵守医疗保险政策、规定和履行服务协议情况； （二）定点医疗机构内部医保组织机构规章制度建立和落实情况； （三）对参保人员医疗服务和就医管理情况； （四）“三个目录”及“一次性卫材目录”和“病种目录”的执行情况； （五）医疗收费管理情况； （六）医疗费支出情况； （七）医疗保险费用的申报、结算及帐目设置情况； （八）定点医疗机构的服务量情况； （九）遵守其他与医保相关的法律、法规及卫生管理方面的政策、规定的情况。 医疗保险网络信息系统建设管理情况。 第七条 定点医疗机构信用等级划分为A、B、C三个级别。其中：A级为最高级，C级为最低级。 第八条 分级标准依据分值确定，评分按市医疗保险管理中心制定的定点医疗机构信用等级评分标准执行。经日常考核和年度集中考核确定，其中集中考核分数占40%，日常考核分数占60%。每年年初公布上一年度的评定结果。 A级定点医疗机构标准： （一）能够严格遵守基本医疗保险的各项政策规定； （二）主动配合医疗保险管理部门做好医疗保险管理工作，并有突出事例者； （三）自觉控制医疗费用支出，各项费用指标控制在服务协议标准范围内； （四）能为参保人员提供优质服务，年度内违规行为较少、情节较轻； （五）计算机系统性能稳定，设备达到系统要求，保证医保人员就诊结算速度，每人次结算时间不能超过3分钟； （六）保证系统安全，有正版网络杀毒软件，升级及时，无计算机事故； （七）计算机系统管理员和操作人员相对稳定，经过培训并达到合格水平； （八）信息交换单使用规范，描述事件准确，误报率不超过10%。 （九）定点医疗机构信用等级评定综合评分在90分以上； 第十条 B级定点医疗机构标准： （一）能够遵守基本医疗保险的各项政策规定； （二）认真配合医疗保险管理部门做好医疗保险管理工作； （三）医疗费支出控制比较好，主要费用指标能够控制在协议标准范围内； （四）能为参保人员提供较好服务，年度内无重大违规现象，病人投诉较少； （五）计算机系统性能稳定，设备达到系统要求，保证医保人员就诊结算速度，每人次结算时间不能超过5分钟。 （六）保证系统安全，有正版网络杀毒软件，升级及时，发生计算机事故没有造成数据损失的。 （七）定点医疗机构信用等级评定综合评分在80—90分。 第十一条 C级定点医疗机构标准： （一）能够遵守基本医疗保险的各项政策规定； （二）能够配合医疗保险管理部门做好医疗保险管理工作； （三）医疗费支出控制较差，主要费用指标未能控制在协议标准范围内； （四）没有为参保人员提供较好服务，年度内违规行为较多或查处重大违规现象，病人投诉多； （五）计算机系统性能稳定，设备达到系统要求，保证医保人员就诊结算速度，每人次结算时间不能超过10分钟。 （六）有正版网络杀毒软件，发生计算机事故，造成数据损失的。 （七）定点医疗机构信用等级评定上年度综合评分在60—80分。 第十二条 采取“听、看、查、访”等方式，对基本医疗保险定点医疗机构逐一进行评定。 （一）听：听取定点医疗机构关于执行基本医疗保险各项政策、规章制度以及医疗服务协议情况的全面汇报； （二）看：实地查看定点医疗机构执行基本医疗保险各项政策、规章制度以及医疗服务协议的情况，特别是各项规章制度、职能的具体落实情况； （三）查：认真细致地查看病历资料、档案和各项数据； （四）访：采取走出去、请进来的方式，听取各参保单位、参保人员的意见以及社会各界人士的意见，调查各定点医疗机构的就诊满意度； 在“听、看、查、访”的基础上，按照《定点医疗机构信用等级评定的评分标准》逐项逐条评分，报评定委员会做出评定结论。 第十三