顽固性高血压的治疗_伍海安演示幻灯片.pptVIP

顽固性高血压的治疗 Resistant Hypertension 黑龙江省医院心内科 伍海安 顽固性高血压的定义 患者尽管坚持接受至少3 种抗高血压药物（最好包括1 种利尿剂在内）的治疗，且剂量充足，诊室血压仍140/90 mm Hg，糖尿病或慢性肾病患者130/80 mm Hg，或者患者诊室血压达到目标水平,但需服用≥4种降压药物 AHA《顽固性高血压的诊断、评估和治疗建议》 血压控制不佳，并非顽固性高血压，可能存在药物依从性不佳、治疗方案不合理和血压观测方法不当等因素的影响 新近诊断为高血压的患者或尚未接受治疗的患者，不应考虑为顽固性高血压 流行病学 患病率尚不确切，20%~30%的患者可能难以达到血压目标 收缩期高血压似更难控制 危险因素包括老年、基线时血压水平较高、肥胖、盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、女性等。慢性肾病（肌酐水平〉1.5mg/dl）是对治疗抵抗的最强预测因子 目前尚缺乏顽固性高血压的研究资料 对血压控制不理想的患者进行评估 对血压控制不理想的患者进行评估 血压测定的准确性 静坐5分钟后测量 上臂平放在心脏水平 至少测量2次 袖带的影响 :太窄太短血压可偏高 吸烟的影响：测前15~30分钟内吸烟，收缩压可升高5～20mmHg 饮用咖啡：1杯咖啡可使收缩压升高2mmHg 对血压控制不理想的患者进行评估 “白大衣”高血压可通过反复家庭测量或24小时动态血压监测进行鉴别,“白大衣”高血压靶器官损害较轻，但并不是良性的，不应被忽视。 老年患者中偶尔有假性高血压,表面上为顽固性高血压，但实际只是因为有严重的动脉硬化而导致测量值不准确 假性顽固性高血压 对血压控制不理想的患者进行评估 体检 眼底 颈动脉 腹主动脉 股动脉杂音 生化检查 血钠 钾 氯 碳酸氢盐 血糖 尿常规（微量蛋白尿） 尿素氮 肌酐 如必要：醛固酮 肾素等 影像学检查 超声心动图 肾动脉检查 临床及辅助检查 影响降压治疗的因素 影响降压治疗的因素 未坚持治疗 治疗有副作用 剂量太小 合并用药不合理（如两种中枢作用肾上腺素能抑制剂） 没有坚持持续的随诊 用药方案不方便或不规则 未理解医嘱 教育病人不当 有持续性脑病（如记忆功能减退） 药物有关的原因 继发性高血压 继发性高血压 ①阻塞性睡眠呼吸暂停(打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡眠过多);在未知原因的顽固性高血压患者中,诊断率高达83%。男性患者中多见,影响血压的具体机制不明,可能与间断的低氧血症及上气道阻力增加导致交感神经系统兴奋性增强有关; ②原发性醛固酮增多症(醛固酮/肾素比升高);在顽固性高血压中所占的比例约20%,且血钾经常在正常范围; ③慢性肾脏疾病(CKD) (肌酐清除率30 ml/min);既是血压控制不佳的常见原因,也是其常见并发症,尽管应用平均三种不同的降压药物,仅不足15%的患者血压控制在130/80 mm Hg以下的水平; 继发性高血压 ④ 肾动脉狭窄(青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、肾功能恶化);老年患者最常见的继发性高血压病因,90%的狭窄均由动脉粥样硬化造成 ⑤库欣综合征(满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积); 70%~90%出现高血压,对靶器官的损害作用可能不仅是通过血压升高造成的。该综合征最有效的治疗是给予盐皮质激素受体拮抗剂 继发性高血压 ⑥嗜铬细胞瘤(发作性高血压、心悸、多汗、头痛) 高血压患者中嗜铬细胞瘤的患病率为0.1%~0.6% ⑦糖尿病 常需要3种以上药物才能使血压达标，胰岛素抵抗增加交感神经活性，血管平滑肌增值和钠潴留，使血压恶化 ⑧甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退（罕见） ⑨主动脉缩窄（肱动脉或股动脉搏动不同，收缩期杂音）、 ⑩颅内肿瘤 治 疗 治 疗 限制饮食钠摄入量：使尿钠排出量100mmol/d，可使血 压降低5 ～ 10/2～8mmHg。 减少饮酒：男性每日饮酒量控制在1盎司之内，可使血压降低2～4mmHg。 减轻体重：体重减轻10kg,血压可下降6.0/4.6mmHg 规律锻炼：如轻快步行30～45分钟/日，可使血压降低 4～9mmHg。 高纤维低脂肪饮食；多食用蔬菜水果，低脂高钾镁钙含量食物 改变生活方式 治 疗 难控制性高血压患者常存在容量超负荷，故最重要的治疗手段是加用利尿剂或增加利尿剂的用量。这种方法对60%以上的顽固性高血压患者有效