[医药卫生]危重病人的肠内外营养支持.pdf

急危急危急危急危重重病人的病人的病人的病人的肠肠内外内外内外内外 营养支持营养支持营养支持营养支持 中南大学湘雅医院 李小刚 【【病案病案】】 男性，52岁。因持续腹痛、腹胀伴发热、呼吸困难15天急诊入院。 患者15天前晚餐饮酒后突然出现中上腹持续性腹痛、呕吐。当地 卫生所输液治疗无好转，转入当地人民医院就诊，测血、尿淀粉 酶明显升高，腹部B超提示胰腺广泛肿胀伴胰周液体渗出，留置 胃管引出深咖啡色液体。后患者症状加重并伴呼吸困难、血压下 降降、少尿少尿，予以气管插管予以气管插管+机械通气机械通气，抗休克抗休克、抗感染抗感染、血浆置血浆置 换，给予生长抑素抑制胰腺分泌，乌司他丁、甲强龙抗炎治疗。 血压和尿量逐渐恢复，但高热，腹痛、腹胀无明显缓解，行上腹 部部CTCT检查提示检查提示:急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎、胰周及腹腔内大量渗出伴多胰周及腹腔内大量渗出伴多 发性假性囊肿形成、两侧胸腔少量积液。查体:体温38.3℃，脉搏 120/min，呼吸20/min ，血压146/80mmHg。较胖，神志清楚，精 神差神差，无黄染无黄染，身体低垂部位及双下肢凹陷性水肿身体低垂部位及双下肢凹陷性水肿，经鼻气管插经鼻气管插 管接呼吸机，胃肠减压引出少许咖啡色液体，双肺呼吸音粗伴下 肺呼吸音低，心率120/min，律齐。腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，左 中上腹压痛中上腹压痛、反跳痛明显反跳痛明显，墨菲氏征阴性墨菲氏征阴性，无移动性浊音无移动性浊音。请问请问 该患者除了以上处理以外，应如何选择合适的营养支持？ 共识共识 危重患者在病因治疗的同时，营养支持 已经成为综合治疗中的已经成为综合治疗中的一个重要组成部个重要组成部 分。 急危重病人的代谢状况急危重病人的代谢状况 特点：多数处于高代谢状态。 原因原因：①①创伤创伤、感染或器官功能障碍等因感染或器官功能障碍等因 素引起代谢改变； ②高代谢状态也是导致其营养衰竭、 免疫力下降免疫力下降、、组织细胞损伤组织细胞损伤、、多器官功多器官功 能障碍的重要因素； 最重要的原因是感染 多种因素 全身神经内分泌功能异常全身神经内分泌功能异常，儿茶酚胺儿茶酚胺、 肾上腺皮质激素、胰高血糖素等分解激 素的释放大量增加素的释放大量增加，导致肌肉导致肌肉、蛋白质蛋白质、 脂肪的分解增加；糖异生增多而血糖升 高、机体负氮平衡。 代谢紊乱代谢紊乱 糖代谢紊乱 40%~90% 出现高血糖 脂代谢紊乱 12%~38%出现高脂血症 蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱 分解代谢分解代谢合成代谢合成代谢 代谢紊乱→影响器官的能量代谢→导致 脏器功能损害脏器功能损害 胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱 微循环障碍和大量炎性介质的释放 肠黏膜细胞过度凋亡与坏死 肠黏膜通透性增加以及肠道局部淋巴细肠黏膜通透性增加以及肠道局部淋巴细 胞和肝脏枯否细胞的免疫屏障功能减弱 肠动力障碍导致细菌过度繁殖，从而发 生肠道菌群易位生肠道菌群易位 营养支持治疗的原则与适应症营养支持治疗的原则与适应症 原则 1、营养状态评估：合理安排方法和时间； 2 、营养成分及营养成分及量：因人而异人而异，因病而异病而异，按按 需计算； 33、、营养支持首选肠内营养营养支持首选肠内营养；； 4 、胃肠功能紊乱、进食不足，尽早胃肠外营 养养； 5、胃肠功能恢复：及时过渡到胃肠内营养。 适应症适应症适应症适应症 1、病前有营养不良。 2 、原营养状况良好，但因病进入高代谢 状态。 3 、胃肠道因损伤或疾病不能进食超过5 天以上的患者天以上的患者。。 4 、辅助呼吸者，如果营养状态不能得到 改善改善，呼吸肌无力呼吸肌无力，影响脱机时间影响脱机时间。 5 、胃肠功能减退，进食量不足超过1周。 危重病人营养状态评估危重病人营养状态评估危重病人营养状态评估危重病人营养状态评估 （一）人体测量：体重、皮褶厚度、上 臂围与上臂肌围 （（二二））生化指标生化指标：血浆白