[医药卫生]慢性肾脏病与心律失常.ppt

慢性肾衰竭与心律失常 驻马店和谐医院 2010.4 概述 CRF患者常存在心脏结构和功能的改变及电解质异常，心律失常的发生率较高，特别是快速性室性心律失常和心房纤颤更容易发生。心律失常是造成慢性肾衰竭患者死亡的重要原因，据统计肾衰竭患者中15.6％死于严重心律失常。 CRF尿毒症期的心律失常发生率报道不一，大约在26％—91％之间，其中包括窦性心律失常33％—41％，以窦性心动过速多见；房性心律失常约16.7％，其中有房早、房颤、房性心动过速；室性心律失常约22.7％，包括室早﹑室速；房室传导阻滞约40.9％，房内、房室、室内、束支阻滞等。 CRF患者心律失常发生的常见病因 ⒈器质性心脏病变 慢性肾衰竭患者由于长期高血压、贫血和尿毒症毒素等作用，往往存在心脏器质性病变如尿毒症心肌病、缺血性心肌病等。 ⒉电解质酸碱失衡 肾脏对电解质和酸碱平衡调节作用的丧失又会引起电解质和酸碱平衡的紊乱如高钾血症、高血磷、低钙、低镁、代谢性酸中毒，这些机体内环境改变均可诱发心律失常。 透析治疗与心律失常 血液透析最初半小时和长期血液透析患者较易发生心律失常。根据报道，治疗中脱水等因素可使心脏发生缺血等损害加重，另外透析时体内电解质和酸碱水平较大的波动可进一步诱发心律失常的发生，甚至诱发严重的或致死性心律失常。 腹膜透析患者严重心律失常的发生率仅4％，而血液透析则达到33％。这可能与血液透析患者血压不稳定，出现突发低血压事件及高钾血症的发生等因素有关。 血液透析患者发生心律失常的特点 ⒈室上性心动过速 透析患者室上性心律失常发生率32.4％，主要是房扑和房颤。有些发生在透析中，多与低钾有关。血钾低常与透析液含钾低、患者有1000ml上的尿量、饮食差或伴有恶心呕吐等因素有关。 ⒉心动过缓和房室传导阻滞 房室传导阻滞较窦性心动过缓相对多见，多数与透析不充分导致心肌病引起，高血钾是造成房室传导阻滞多见的原因。 血液透析患者发生心律失常的特点 ⒊室性心律失常 发生率27.2％。频发性室早患者可有心悸或轻度血流动力学异常，也可以出现致命性室性心动过速或室颤，这是透析患者常见的猝死原因。 ⒋猝死 长期透析患者猝死的发生率为1.4％－13％。猝死常见原因有CRF患者合并AMI、肺栓塞、高血钾等情况；原有冠心病、高血压病、心肌病者容易发生。 血液透析中发生心律失常的原因 ⒈血容量不足，低血压 易发生在初次透析患者和老年患者，有短期内血液较快进入体外循环和大量细胞外液超滤丢失等所致。 ⒉心肌内环境的急剧改变 透析时血钾、尿素氮、肌酐等代谢产物及其他溶质的清除可引起血pH值、渗透压的快速变化。透析后血清电解质尤其是钾浓度急剧下降可引起心律失常。高血钾引起的心律失常主要发生在透析前而不是透析中，研究显示透析液的钾浓度由2mmol／L改为3.5mmol／L时室性期前收缩明显减少。 血液透析中发生心律失常的原因 ⒊尿毒症毒素如甲状旁腺激素是重要的尿毒症毒素之一，在慢性肾衰竭患者的心血管系统损害中其重要作用。 ⒋透析患者存在微炎症状态，血清C-反应蛋白、白细胞介素-6、白细胞介素-1肿瘤坏死因子-α等水平的升高，是慢性肾衰竭患者发生心血管疾病的重要危险因素。 ⒌高同型半胱氨酸血症是心血管疾病的独立危险因素，氧化应激反应参与了慢性肾衰竭患者的心血管疾病。 血液透析中发生心律失常的原因 ⒍透析期间可发生热源或感染性发热、溶血、出血、空气栓塞和血栓形成等并发症，均可导致心律失常。 ⒎透析中肝素引起的游离脂肪酸增加、心肌能量代谢所需要的血清卡尼汀下降、合并缺血性心脏病等，都是促发心律失常的因素。 ⒏血液透析本身诱发心律失常，其原因与血液透析对血流动力学的影响、体外循环和超滤加重心脏负担。 CRF患者心律失常的诊断 ⒈临床表现及ECG 症状与心律失常产生的部位速度频率等有关，表现多种多样，轻者表现为心悸、胸闷，重者可引起心脏泵功能障碍而发生头晕、黒矒、乏力、心绞痛症状，甚至猝死。此外房颤患者易并发体循环栓塞和脑卒中。 ⒉其他辅助检查如血电解质水平，甲状腺素水平，动态心电图和临床电生理检查 几种常见心律失常 心律失常的治疗 ⑶应详细分析患者尿毒症性心脏病如心肌、心脏传导系统、心包和血管钙化等，是否合并心功能不全、缺血性心脏病或瓣膜病等情况并给予相应的治疗。 ⑷应避免低血压或低氧血症，停止饮用咖啡，戒烟。 ⑸CRF患者若左旋卡尼丁缺乏，补充左旋卡尼丁，可减少透析中心律失常的发生率。 心律失常的治疗 ⑹多种抗心律失常药物在CRF或透析患者均可使用，所不同的是确认抗心律失常药物的排泄途径。经肾脏代替的药物在CRF患者易于蓄积，应酌情减量。血液透析可清除部分药物，分子量越