脑梗死护理查房11.pptVIP

脑梗死护理查房 洪月芬 该患者存在的护理问题 1.意识障碍：与脑梗死有关 2. 低效性呼吸形态：与气道分泌物增加清理呼吸道低效有关 3.潜在并发症：脑疝：与脑组织水肿有关 4.躯体移动障碍：与意识障碍偏瘫有关 5.营养失调：低于机体需要量：与意识障碍吞咽困难有关 6.潜在并发症：尿路感染：与导尿有关 昏迷患者的病情观察 1．生命体证监测 护士应密切观察其心率、心律、血压、呼吸体温及血氧饱和度的变化。 2．神经系统功能监测 应密切观察病人瞳孔变化，有否对光反射、压眶反射、睫毛反射、四肢反射活动及抽搐的发生，注意肌张力等级及昏迷程度的变化，必要时按昏迷程度评分标准做好相关记录。 3．颅内压监测 对昏迷伴烦内压高的病人有条件者可使用颅内压监测仅进行监测。 4．观察昏迷程度 必须密切观察，及时做出正确判断。 5．观察眼球及瞳孔变化 注意有无凝视、斜视、眼球固定、双侧眼球不等大，有利于判断有无颅内病变，如脑水肿、脑癌等。 6．观察病因，以协助医生诊断及抢救。 脑梗死患者的血压管理 脑血管病伴随高血压时要给予降压治疗，但是对于脑梗死急性期患者的高血压，最好不给予治疗除非血压特别高，对于既往有高血压的患者，建议将收缩压维持在180 mmHg，舒张压维持在100～105 mmHg之间。对既往没有高血压的患者，最好维持收缩压在160～180 mmHg，舒张压在90～100 mmHg。?　患者降压治疗建议：①收缩压180～230 mmHg和(或)舒张压105～140 mmHg之间不进行降压治疗；②重复测量时收缩压220 mmHg，舒张压为120～140 mmHg时：卡托普利6.25～12.5 mg，口服；乌拉地尔10～50 mg，静脉注射，然后，4～8 mg/h，静脉注射；③舒张压140 mmHg时：硝酸甘油5 mg静脉注射随后1～4 mg/h静脉注射；硝普钠1～2 mg，静脉注射。??在脑卒中急性期应该避免降压治疗，除非合并高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛和心肌缺血。溶栓治疗的患者，在治疗前应该将血压控制在180/110 mmHg以下。 脑疝的观察与急救处理 脑疝的分类 小脑幕切迹疝 ：海马回、钩回经小脑幕切迹被推向幕下，又称颞叶钩回疝 枕骨大孔疝 ：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内，又称小脑扁桃体疝 大脑镰下疝 ：扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，又称扣带回疝 临床表现—小脑幕切迹疝 进行性意识障碍 对侧肢体瘫痪 颅高压症状 剧烈头痛 瞳孔改变 烦躁不安 生命体征改变 临床表现—枕骨大孔疝 缺乏特异症状，易被误、漏诊 剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直 生命体征紊乱出现较早，病人可在谈话中突然呼吸心跳停止而死亡，意识障碍出现较晚。 诱因：剧咳、挣扎、腰穿等。 处理原则 快速降颅压：随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变，及时发现脑疝，早期治疗。一旦发生脑疝，立即通知医生，建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，如20%甘露醇250，并配以激素应用。或予速尿20-40mg静脉注射。急症手术 姑息性手术： 侧脑室体外引流术 脑脊液分流术 减压术 留置导尿出血的观察与护理 1 密切观察患者生命体征变化，定时监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，观察出血量、颜色、出血速度，并做记录，大出血患者做好输液输血工作 2 遵医嘱使用止血药物 3 鼓励患者多饮水 4 注意个人卫生，每日会阴护理2次 5 及时进行尿常规检查，遵医嘱使用抗生素 6 患者恢复自主排尿功能或病情允许及时拔管 留置胃管的并发症 焦虑、睡眠障碍 胃肠道并发症 感染性并发症 鼻粘膜损伤 堵管 拔管 留置胃管并发症的护理 一、焦虑、睡眠障碍 ?心理护理??置胃管前用通俗易懂的语言向患者及家属说明放置胃管的作用、重要性和鼻饲的方法，取得患者及家属的理解、配合。由于鼻饲时间较长、留置胃管的不适，病人可能出现厌烦心理，护士应加强心理护理，采用语言和非语言沟通方式加强和患者的交流，使患者接受和配合鼻饲，防止自行拔除胃管，引起并发症，及时处理出现的问题，以增加患者的安全感。  留置胃管并发症的护理 ?二 胃肠道并发症的预防与护理? ?主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等。其中腹胀、腹痛、便秘、腹泻常交替发生。护理时应注意患者有无恶心、呕吐，呕吐物的性状；有无腹痛、腹胀以及其程度和持续时间。每次鼻饲前应了解有无胃潴留并抽吸胃液观察其性状，如有异常应及时送检。对大便应观察其颜色、性状及量，腹泻时要进行常规检查和培养。调整好“三度”即鼻饲液的浓度、温度及注入速度。一般鼻饲液如米汤以35℃～37℃，能全力以40℃～41℃为宜，过热可致粘膜烫伤，过冷则易致腹泻；初次鼻饲速度宜慢，如发生腹胀、腹泻应随时调整“三度”直至患者适应耐受