肺栓塞病历报告一例演示文稿.ppt

病 例 报 告 李 为 民 哈尔滨医科大学第一临床医学院 病情简介 64岁女患 大量吸烟史（20-40支／天，20年） 高脂血症2年 高血压病史16年 广泛前壁OMI (2年） 现病史 近一年出现劳力性呼吸困难伴浮肿，间断口服地高新、ACEI等控制症状。一小时前在家中洗澡时突然出现胸痛、呼吸困难、晕厥，急送我院。 查体 Bp:160/70mmHg P:106次/分 R:28次/分 病人焦虑不安，呼吸略促，喜右侧卧位 双肺下野有散在水泡音，右肺底呼吸音减弱 心界向两侧扩大，心率稍快，心尖部可闻及柔和的3/6级收缩期吹风样杂音 双下肢浮肿、静脉曲张 辅助检查 肺淤血 右肋膈角变钝 心影向两侧扩大 LA 48mm LV64mm LVEF 34% 左室前壁心肌回声增强，运动幅度低 RV、RA扩大，MR少量 TR少量 TNT(+) CK 215u/L（25-196） CK-MB 32u/L（2-25） 冠状动脉造影 A.缺血性心肌病、心力衰竭 B.急性冠脉综合征 C.主动脉夹层 D.TIA 初步诊断 初步治疗 强心：西地兰 利尿:速尿、安体舒通 血管扩张剂：硝酸酯 拮抗神经内分泌系统：ACEI 抗凝、抗血小板：阿司匹林、低分子肝素 纠正水、电解质紊乱 呼吸困难逐渐加重 血压逐渐降低 病情分析 常规抗心力衰竭治疗呼吸困难没有得到控制 抗心肌缺血治疗症状没有缓解 血压逐渐降低如何解释 发病时突发胸痛、呼吸困难及晕厥是否还有其他原因解释 存在其它心肺疾病 ？ 肺ECT扫描 双肺多发性血 流灌注减低， 提示 肺动脉栓塞 其它检查结果 D－二聚体：2014ng/ml 双下肢静脉超声多普勒检查:右腘静脉探及血栓，曲张静脉内未发现血栓 明确诊断最重要的检查 A.血浆D-二聚体 B.核素肺通气/灌注显像（肺V/Q显像） C.双下肢静脉超声多普勒检查 D.肺动脉造影 肺动脉造影结果 左右肺动脉开口均 见巨大充盈缺损 确诊肺动脉栓塞 治疗方案：迅速改善心肺功能方法 A.溶栓 B.抗凝：低分子肝素 C.置入下腔静脉滤网 D.导丝捣栓术＋溶栓 介入治疗过程： 术后病情变化 呼吸困难明显缓解 血压回升 血气指标改善： Po2：90mmhg Pco2：40mmhg AaDO2 ： 8.2mmHg O2sat ： 96% 肺栓塞 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺栓塞 DVT 血栓 脂肪 羊水 空气 肺栓塞 肺梗死（10％） 不符合肺栓塞 符合肺栓塞 尚不足以确诊 异常 不除外肺栓塞 多发性肺灌注缺损与 通气扫描不匹配 病史、物理检查 正常 P(A-a)O2 动脉血气分析 符合其他诊断 肺通气/灌注扫描 正常 心电图、胸片 阳性 阴性 下肢：阻抗血流图 多普勒超声 静脉造影 肺血管造影 阳性 阴性 开始肝素抗凝及溶栓治疗 考虑其他疾病 阳性 血浆D－二聚体 正常 肺栓塞诊断流程 螺旋CT MRI ECG 超声心动图 肺动脉栓塞－治疗 INR2.0 VKA ≥ 3个月 不建议系统溶栓治疗 不建议导管抽取或碎解方法取栓 Grade 1C Grade 1A 不建议肺动脉栓子摘除术 Grade 1C VKA≥6-12个月 首次继发PE 首次特发PE ACCP-7 guideline 急性非大块肺栓塞 肾功不全 LMWH over UFH UFH over LMWH Grade 1A Grade 1A Grade 1A