护理文书书写规范-8.pptVIP

护理文书书写规范 基本原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。 2、符合临床基本的诊疗护理常规和规范。 3、融科学性、规范性、实用性和操作性为一体。 4、有利于保护医患双方权益，减少医疗纠纷 5、有利于客观、及时、完整地记录患者病情的动态变化。 6、促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料 7、规范护理管理，明确职责，预防护理差错事故及纠纷发生。 相关依据 《医疗事故处理条例》及其配套文件； 《全国医院工作条例》； 《湖南省医院护理与工作质量评分标准； 卫生部制定的有关护理病历书格式的基本框架； 借鉴国内先进的护理病历书写格式和管理要求； 基本要求 护理文书：是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 根据《医疗事故处理条例》规定，三测单、医嘱单、护理记录单、各项检验检查报告患者复印或复制资料的范围。 书写应当客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。 应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。每种表格的楣栏，楣底内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码。 应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错别字时，用双横线画在错字上，在画线错字上方用同色笔更正注明修改时间并签全名，应保持原记录清晰可辨。 不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹。 应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文。 应当按照规定的内容，必须经代教教师或本科室执业护士审阅、修改并签全名。 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。 日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。 书写中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师多沟通和交流。 对于两种或两种以上形式的记录表格，每个医疗机构可自行确定统一采用其中的一种。 要求和问题 三测单 三测单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压的和其他情况。 如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便次数、小便次数、术后天数、出入液量、体重、页码等，住院期间排在病历最前面，以便于查阅。 绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小细粗、颜色深浅一致，卷面清洁。 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 一般项目栏书写的要求： (1)40°C以上体温栏的内容一律用红墨水填写，纵向顶格填写入院、出院、转院、手术、分娩、死亡等，除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，按24小时制要求具体到几时几分，该时间用汉字书写。如：入院于零点二十分。 （2）手术不写具体手术的名称；手术后日数记录： 手术当日用红笔在40°C—42°C相应时间栏内 填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连 续填写7日。如在7日患者行第二次手术，则将第 1次手术天数作分母，第2次手术作分子填写。如 二天后做第二次手术：1／3…5／7、6、7 （3）转入时间由转入病室填写，如：转入于十八时零六分。 （4）外出或拒绝测量三测者，用红墨水笔在40°以上体温栏内写“外出”或“拒绝”。 （5）转科病人：转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分。 呼吸记录 用数字表示，相邻两次上下错开，先上后下，使用呼吸机患者的呼吸以”R”表示. 小便记录:已解用“＋”表示，未解用“0”表示，失禁用“※”表示，肾造瘘，膀胱造瘘，导尿等引流出尿液也用“＋”表示。 大便记录：8次/日，失禁、肠瘘用“※”表示，人工肛门用“☆”表示。 清洁灌肠：用“Ε”表示，0∕E表示清洁灌肠后无大便；1∕E表示灌肠后大便1次；1，2∕E表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后有2次大便；“※∕E”表示灌肠后大便多次。3次以上，（含3次为多次）。 24小时出入水量：第一次记录不足24小时须标明实际计量时间。 血压记录： 除入院及每周记录血压外，医嘱每日测血 压1次∕2次，血压记录在相对应的栏目内 （无需记入护记单） 长期医嘱单 长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱。 长期医嘱有效时间一般在24小时