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一、不良事件分析 2014年1-6月份不良事件8例 患者所用药物：注射用复方三维B（Ⅱ）针 骨肽针 转化糖电解质针 患者基本情况：外科手术后 非第一次使用此药物，且中间未有间断 患者发生输液反应时的表现：心慌、寒战、高热38℃-40℃、血压升高、心率加快、口唇发白 药物发生反应时间比例 采取有效措施 1、报告主管医生或值班医生 2、保留原有静脉通道，更换输液器及液体（给予0.9%氯化钠或根据医嘱），并保存换下液体及输液器 3、地塞米松5mg入壶 4、给予吸氧及心电监护 5、物理降温 6、病情严重者给予苯海拉明20mg肌注 7、密切观察病情变化、生命体征变化 输液反应分析图 评价与持续改进 1、输液做好三查七对，特别是对药物质量的查对 2、加强对药物的管理，按要求储存 3、操作过程加强无菌观念，严格遵循无菌要求 4、加强对易反应药物的巡视，听取患者主诉，根据患者的病情、年龄、药物的性质等调节滴速 5、注意药物的配伍禁忌 6、仔细查看药物的说明书，不良反应中有无过敏症状及皮疹 7、及时与医生沟通，提高警惕 案例 1、病情：右股骨干骨折髓内针内固定术后，于12：30术毕安病房，主诉全身发冷，寒战，给其加盖被子一条。 2、发生的原因：家属给予电热宝取暖，未及时更换位置 3、导致结果：于14：00家属发现左小腿处烫伤 采取措施 1、报告值班医生或主管医生 2、给予暴露 3、给予烫伤药涂抹 4、给予心理安慰 5、密切观察皮肤变化 （经积极处理后，患者情绪稳定，烫伤处有所好转，能够积极配合治疗） 烫伤原因分析图 评价与持续改进 1、加强护士安全意识，引起患者重点关注 2、防烫伤标示悬挂病房，向患者及家属做好预防烫伤的相关知识宣教 3、加强对护士安全意识的培训 4、认真巡视、评估病人、提供周到的优质服务 事情经过: 2014年6月20日9：00为患者进行静脉输液时，挂上液体后患者发现药液为0.9%氯化钠100ml+头孢西丁钠2.0g，应为0.9%氯化钠250ml+头孢西丁钠2.0g。 评价与持续改进 1、严格执行查对制度，认真做好三查七对 2、严格执行医嘱查对制度 3、各班严格执行摆药流程 4、强化护士的安全意识及业务学习情况 5、护士长监督查对制度落实情况 事情经过 患者左上肢外伤无法采集血标本，值班护士从静脉输液侧采集血标本送检，结果出现危机值，重新采集血标本，结果在正常值范围内。 评价与持续改进 1、严格执行无菌操作技术 2、加强对血液采集知识的培训 3、强化护士的安全意识 4、护士长监督，护士需增强工作的责任心 事情经过 患者为术后，4月26日晨5：30巡视病房时，患者主诉伤口处疼痛，经检查发现硬膜外导管断裂。 评价与持续改进 1、及时向麻醉科反馈，引起置管者的重视 2、加强对患者有关导管知识的宣教 3、随时巡视病房，及时发现问题 4、增强护士的安全意识 5、加强护士的工作责任心，提高整体素质 6、病室内放置相关标示 1、不良事件共8起，输液反应3例，占44%，其他事件各1例，占14%。 2、烫伤至皮肤Ⅱ度烧伤，未至纠纷，出院时已愈合，其他事件均未造成不良后果。 3、同一患者发生2次药物反应。 4、8例不良事件，N1护士占5人，N2护士占3人。 1、落实查对制度，不定期检查落实情况 2、医生、护士共同学习药物的作用和副作用 3、加强医护不良事件管理的学习和应急演练 4、落实护理健康教育工作，取得患者和家属的配合，提高患者对治疗的依从性。 5、增强工作的责任心及个人素质的提高 更多模板、视频教程： 更多模板、视频教程： 更多模板、视频教程： 更多模板、视频教程： 更多模板、视频教程： 更多模板、视频教程： 护理质量分析 2014年上半年总结 骨四科 目录 护理不良事件 护理质量管理与分析 评价与持续改进 采取有效措施 输液反应（3例） 效果评价 病人 护士 方法 环境 病人对反复核对不理解 病人不配合 生理、疾病因素 过度自信 意识不强 责任心欠缺 管理者认知 同行间过度自信 督促不利 配置不合理 放置不合理 人力不足 时间选择不合理 内容针对性欠缺 流程规程不够细化 不合理使用治疗工具 漏签字 输液单未按要求放置 无调换补液流程 宣教不到位 床头卡不利核对 字迹不清，输液单有破损 不按操作规程 陪护多 病室内噪音 转抄字迹不清、