护理不良事-件-15.pptVIP

;严格执行护理服务流程有效防范护理不良事件;护理安全;;护理不良、风险事件 是指医院内存在的或潜在的患者、家属、员工等因各种不确定的因素直接或间接地受到生理、心理伤害并与护理相关事件，已经发生并造成后果的称不良事件。否则称为风险事件。;护理不良、风险事件范畴;护理不良、风险事件范畴;常见的护理不良、风险事件;;事件1: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪护人员发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。;分析原因：1、紫外线的开关安装的位置 不合适。2、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。;事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。;分析原因：1、护士未按操作规程进行操 作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。;事件3： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。;分析原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。;事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。 ;分析原因:1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。2、是未及时巡视病房。;事件5：2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。; 事件6： 2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。;事件7：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。事件8：医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。 ;事件9：一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。事件10：香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。; 事件11：某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没有按照查对制度的规定认真检查，将没有标签的试剂瓶中的液体顺手取来，当做氯化钠给病人灌肠。结果病人迅速出现窒息的现象。没来得及抢救即死亡。后经查实，无标签试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是一种局毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能严格执行查对制度，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避免的。; 事件12：一位服农药病人急诊入院。患者田某，女，48岁，因服用敌敌畏100毫升大约50分钟，入院时，昏睡，大汗，口角流涎，肌肉震颤，瞳孔缩小，肺部听诊有散在湿罗音，诊断有机磷中毒。立即静脉推注阿托品1毫克，同事用温水洗胃，每次灌入与洗出液约500毫升左右，最后一次灌入约1000毫升后，洗出液为淡红色，患者腹部膨隆，腹肌紧张，肝浊音界消失。经询问，患者有胃痛病史，考虑可能是胃穿孔，立即停止洗胃转上级医院救治，并留取胃液标本一同送检。后证实为急性胃穿孔。洗胃是抢救经口服药物中毒的重要措施，本例由于洗胃不当造成胃穿孔。; 事件13：某院2012年3月13日，19：50护士巡视病房过程中发现21床患者静脉通路的生理盐水冲干净，便回治疗室错拿起12床患者的“A”型血浆200毫升，于20：00未按照输血查对制度严格核对，给与“AB”型的21床患者进行静脉输入“A”型血浆，20：15分进行输血观察时发现了滴注的血浆床号和姓名均不对，立即更换输血器及生理盐水，观察病情变化，通知了医生处理。;护理不良事件的发生原因： 1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。 4、医患沟通、护患沟通不到位。 5、其他因素。 ; 沟通 不够;护理不良事件原因前三名（本院）;海恩