护理不良事-件分析与防范12.pptVIP

事件8： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。 输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视卡，拔针。 事件9：2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。 事件10：2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。 事件11：一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。 事件12：医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。 事件13：香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。 发生在我们身边的事 输液过快：10：５５开始输液，１１：５０输入约３5０ml液体，突发胸闷气急明显，舌下含服硝酸甘油片１片，静推速尿针２０mg等处理，约半小时后症状缓解。 配伍禁忌：１７：００患者静滴加替沙星后，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生了红色絮状沉淀。 误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作纯化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时后患者出现面色潮红如醉酒貌，经检查闻到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为纯化水，报告医生，静滴林格氏液５００ml加地塞米松５mg，vc针vb6针.并向病人道歉,未发生严重后果及纠纷。 发生在实习生身上的事 实习生将3床病人的0.9%NS100ml+氯诺昔康在加药时加成0.9%NS100ml+奥西康42.6mg并给病人使用了，带教老师当时在治疗室处理医嘱， 在摆放长期药物时发现药多了才发现，汇报了主治医生和护士长。 实习生 对药物不熟悉，违反了操作原则,未叫老师 进行二次核对，从药盘里直接拿药加药。 三查七对不仔细。 带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则， 没有督查学生是否真正落实三查七对。 没有对学生的能力进行考评。 2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了”，并说“铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。 实习生 1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 2、未核对住院卡、床号、输液卡。 3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药。 带教老师 平时有无检查学生三查七对是否真正落实到实处，带教是否言传身教。 中班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。 实习生 : 太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道； 带教老师： 让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。 6月15日11时许，+1床病人要搬到32床，带教老师让实习生去执行，该病人在使用微泵生长抑素4ml/h，实习生搬床后将微泵调至60ml/h,当时针筒内还有3ml余量，此后患者出现恶心呕吐反应，此时才发现生长抑素已用完。 实习生 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设60ml/h，所以这次也这样设置了。 2、对药物作用不知道 3、对不熟悉或执行有困难的事或操作，没有及时向带教老师汇报。 带教老师 带教是否到位；没有对学生的能力进行评估；对学生独立完成的事没有及时进行再检查。 不良事件发生的因素 人员因素： 主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。 1、护士法律意识淡漠（抢救时） 2、工作