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肺栓塞 相关知识及护理 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞征，羊水栓塞，空气栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。 病理生理机制 病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大，进而影响右心和左心功能 肺栓塞病理生理－血流动力学 肺栓塞病理生理－神经体液介质 肺栓塞病理生理－呼吸生理 肺栓塞的现状 发病率高 易漏诊及误诊 不经治疗死亡率高：达20%-30%。 明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-8% 。 肺栓塞发生的危险因素 心脏病 恶性肿瘤 肥胖 糖尿病 高龄 分类 1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休克/低血压；②非大面积肺栓塞 临床表现 呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 咳嗽 心悸 1、呼吸系统体征：呼吸急促（＞20/分）；紫绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘息； 2、循环系统体征：心动过速（＞100/分）；血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音。 3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀, (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高。 最有意义的体征是反映有心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着 和浅静脉曲张。4、其它：发热,大汗 1、血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症，大部分病人有低碳酸血症 实验室检查 2、血浆D-二聚体 为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为500μｇ/Ｌ，升高提示体内血栓存在 D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE 诊断：CT和增强型CT 普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE 增型强CT（如螺旋CT和电子束CT）可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况 诊断：肺动脉造影 肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，被认为是目前诊断PE的金标准 直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注 通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，方选择肺动脉造影 诊断 CT肺血管造影(CTPA)：国外CTPA是诊断PE的金标准，是怀疑非大面积肺栓塞推荐的首选检查方法，要求怀疑大面积肺栓塞的患者应在1小时内进行，非大面积的患者也应24小时内完成。国内临床广泛应用在PTE的诊断上。 治疗 (1) 一般治疗 急性肺栓塞应收入重症监护、吸氧、镇痛，并绝对卧床、保持大便通畅。低血压、休克者予抗休克治疗，出现右心衰可予小剂量强心剂，但应用降低心脏前负荷的药物应慎重，以防心室充盈压过低，加重低血压和休克。 改善氧合和通气功能，吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。 肺栓塞的治疗 （4）抗凝治疗的主要禁忌症： 活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能不全、近期手术史、妊娠头3个月及产后6周、心内膜炎、动脉瘤。 护 理 一、保持氧气供需平衡 1、卧床休息，减少机体氧耗。 2、给氧：病人有呼吸困难时，应立即根据缺氧严重程度选择适当的给氧方式和吸入氧浓度进行给氧治疗，以提高PaO2。 护 理 二、监测呼吸及重要脏器的功能状态 对高度怀疑或确诊PTE的病人，需住监护病房，对病人进 行严密监测，以提供诊断信息并指导治疗，包括： ①呼吸状态：严密监测病人的呼吸、血氧饱和度、动脉血气、心率及肺部体征的变化，当出现呼吸加速、浅表，动脉血氧饱和度降低，心率加快等表现，提示呼吸功能受损、机体缺氧。 护 理 三、体位护理 急性期和溶栓治