护理文书书写规范幻灯片-1.pptVIP

书写内容 危重护理记录：日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及氧流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及病情观察、治疗和护理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名。 1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。 3、如遇转科，护理记录单应连续写。 书写要求 书写要求 4.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应具体到分钟。 意识：根据患者的实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷 5 6 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要填写数据单位。 根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量6次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。 “出入量”栏：①入量。单位为毫升(ml)，入量项目：包括使用静脉输注的各种药物、液体、血制品、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。②出量。单位为毫升(ml)，出量项目：包括尿、大便、呕吐物、引流物等，需要时在“病情观察及措施”栏内写明其颜色及性状。 8 7 “吸氧”栏：单位为升/分（L/min），根据实际情况在相应栏内填入数值。不需要填写数据单位，并在“病情观察及措施”栏内记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。 9 “皮肤情况”栏：根据患者皮肤情况，皮肤正常以“∨”表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。 “管路护理”栏：根据患者置管情况填写相关置管名称，如深静脉置管、导尿管、胃管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出现异常情况者以“×”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。 10 11、“病情观察及措施”栏： ①简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 ②记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、去手术室时间、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等；或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室的原因等。 ③死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。 ④按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。 ⑤每次记录应在护士签名栏内签全名同一护士同一时间签名可在首尾签全名，中间用“””连接。 。 * * * 1 关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败 2 直接反映医护人员的医疗质量、服务水平 3 医疗费用药品报销的凭证 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 一、体温单 二、医嘱单记录要求 三、护理记录单要求 内 容 结 构 体温单 体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。 体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。 一、书写内容 二、书写要求 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。 （一）楣栏 楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。 （二）—般项目栏 —般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月.日（如10-26），其余只填写日期。 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2……”填写。 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 (三)生命体征绘制栏 1、40℃～42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，格式为“转入—x时x分”。死亡时间应当以“死亡—x时x分”的方式表述。 (三)生命体征绘制栏 2、体温、脉搏、呼吸的记录 （1）体温：腋温以蓝“×”表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度