高血压社区随访管理_唐新华演示文稿.ppt

高血压社区随访管理;高血压的社区管理实施步骤;内 容;随访管理的定义; 在于监测血压、心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化 评估治疗效果，及时调整治疗方案，使血压长期稳定地维持于目标水平以下 患者自我管理教育，不断鼓励患者改善生活方式，坚持降压治疗，提高患者生活质量，延长寿命 ;高血压社区随访管理的意义;内 容;高血压社区随访管理对象;高血压社区人群分类管理; 不同人群健康教育内容; 随访内容 一级管理 二级管理 三级管理 血压测量间隔时间 至少3个月 至少2个月 至少1个月 24小时动态血压监测 初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时 非物治疗和健康教育 全程 全程 全程 了解患者自觉症状 全程 全程 全程 测量身高体重，计算BMI 6个月 3个月 3个月 检查血脂 1~2年 1年 1年 检查空腹血糖 1~2年 1年 1年 检查尿常规 1~2年 1年 发现靶器官损害与 检查心电图 1-2年 1年 并存相关疾病视病 检查肾功能 1~2年 1年 性决定检查频度， 检查眼底 1~2年 2年 及时转诊 超声心动图检查 2年 ;高血压社区分级随访管理级别调整 ;内 容;随访管理方式（一）;  随访管理方式（二）;随访管理的技巧; 人群分类管理 高血压分级、危险分层管理（年调整） 随访提醒 指导个体化危险因素干预 疾病干预质量监控 急性事件监控 及时查看工作信息（人群管理率、随访率）;电话随访技巧（一）---- 电话干预的时间分配; 电话随访???预的技巧（二）;高血压患者个体化目标管理 ;半年内使所管理的高血压人群血压达标 ;高血压服药率的变化;(N=867);药物服用对高血压患者血压的影响;随访管理的成功关键;谢谢大家;内 容;;高血压双向转诊的要求;转诊原则 ;由基层医院向上级医院转诊（一） ;由基层医院向上级医院转诊（二）;由基层医院向上级医院转诊（三）;由基层医院向上级医院转诊（四）;由上级医院向基层医院转诊; 随访管理的定义 ;高血压社区人群分类管理 ;高危人群 ;高血压人群 ;高血压危险分层及处理原则;高血压患者分级随访内容（一）;高血压患者分级随访内容（二）;随访方式（一）;随访管理方式（三）;直接观察（一） ;直接观察（二）;直接观察（三）;面对面访视（一） ;面对面访视（二）;两种随访技巧的特点