[医学]脑疝12.pptVIP

案例八 脑疝 患者，女，38岁，不久前突发剧烈头痛，喷射性呕吐，继而昏迷，心跳紊乱，呼吸深大，节律紊乱，病情危急，被家人急送医院急诊，经头部CT检查，提示可能为左侧脑底出血，出血量约50毫升。诊断为左侧脑底出血、颅内高压枕骨大孔疝，医生立即给于甘露醇静脉快速滴注。不久病人苏醒，各种症状迅速改善。体检：发现“三偏”体征；右侧上、下肢瘫痪，感觉消失，右侧同向偏盲，Babinski征阳性。 脑出血 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。 病理 　　当发生颅内血肿、严重脑水肿、脑脓肿及肿瘤等占位性病变时，颅内压不断增高达到一定程度时，就会迫使一部分脑组织通过自然孔隙，向压力较低处移位形成脑疝。颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝。病变在幕上者引起小脑幕切迹疝，病变在幕下者引起枕骨大孔疝。 常见病因 　　引起脑疝的常见病变有：①损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；②各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；③颅内脓肿；④颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素，例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝，临床医师应予避免。 甘露醇滴注 降低颅内压、利尿、控制水肿 1.组织脱水药。用于治疗各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝。　 2.降低眼内压。可有效降低眼内压，应用于其他降眼内压药无效时或眼内手术前准备。 3.渗透性利尿药。用于鉴别肾前性因素或急性肾功能衰竭引起的少尿。亦可应用于预防各种原因引起的急性肾小管坏死 什么是枕骨大孔疝？如何发生的？为何出现上述症状？ 　由于颅内压增高使小脑扁桃体经枕骨大孔疝入到颈椎管内，称为枕骨大孔疝。 　　枕骨大孔疝有二种：一是急性枕骨大孔疝，二是慢性枕骨大孔疝。 　　慢性者长期颅内压增高或颅后窝占位病都可导致枕骨大孔疝，除有枕下疼痛、颈项强直、末组脑神经功能障碍外，病人意识清楚，一般状态良好；但急性者则不然，多为突然发生，或在慢性疝出的基础上附加诱因，如咳嗽、腰穿或排便用力，以致疝出的程度加重。由于延髓急性受压、功能很快衰竭，常来不及救治，病人很快死亡。 中枢性呕吐 1.颅压增高 脑水肿、颅内占位病变、脑炎脑膜炎等，均可引起颅压增高而发生呕吐。呕吐呈喷射性而且可相当严重。多不伴有恶心、但有剧烈头痛。呕吐与饮食无关。亦可伴有不同程度的意识障碍。 　　2.化学感受器触发区受刺激 这种呕吐常伴有明显的恶心。此见于代谢障碍如酮中毒、代谢性酸中毒、低血钠、低血氯、尿毒症。内分泌系统疾病，如甲状腺危象、肾上腺危象、早期妊娠。药物作用于此区亦可产生恶心、呕吐。 　　3.脑血管运动障碍 如偏头痛可发生严重的恶心、呕吐。 　　4.第Ⅷ颅神经疾病 临床常见者如美尼尔综合征、迷路炎、晕车、晕船等，多伴有眩晕，呕吐较重，亦可为喷射性。小脑后下动脉血栓形成，基底动脉供血不全若累及前庭神经核时，均可发生眩晕及呕吐。 还有什么其他的脑疝？它出现的主要症状是什么？ 颞叶疝 　　幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。 骨大孔疝 　　幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。 大脑镰下疝 　　一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。 天幕裂孔疝 　　天幕裂孔疝，疝出的脑组织研究生常为颞叶的海马钩回，常见于大脑半球一侧如脑出血脑肿瘤或脑水肿，使同侧的钩回疝，于天幕裂孔压迫脑干网状结构出现昏迷；压迫同侧动眼神经，使同侧瞳孔散大光反应消失；压迫同侧大脑脚，引起对侧的中枢性偏瘫，同时有生命体征的紊乱（血压升高呼吸深大及脉搏有力等）。 枕骨大孔疝 　　枕骨大孔疝常见于全脑性病变或小脑病变时，小脑扁桃体从枕骨大孔疝出压迫延髓引起中枢性呼吸衰竭，和循环衰竭可有呼吸心跳骤停，昏迷及双侧瞳孔散大，光反应消失短时间可致死亡。 　　脑疝是颅压高的晚期并发症，长期因此以降颅压治疗，预防脑疝的发生最为重要，脑疝时应积极大力抢救予以大剂量脱水，药及急速供氧并迅速去除病因，但病情凶险预后不良。 病人当发生脑疝时，移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血，出血常为斑片状，有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神