风湿性心脏瓣膜病-1-.pptVIP

病史简介 患者吴XX，女性，51岁， 主诉：因反复劳力性气促3年再发伴心悸1月余于2013-10-13入院， 诊断：1.风湿性心脏病 2.二尖瓣狭窄并中度关闭不全 3.三尖瓣﹑肺动脉瓣轻度关闭不全 4.房颤 5.心功能Ⅲ级 辅助检查 2013-10-14心脏彩超示：二尖瓣狭窄并中度关闭不全，三尖瓣肺动脉瓣度返流，左房右房及右室增大，左室收缩功能减退。 2013-10-14心电图示：快速型房颤，ST段缺血性改变 2013-10-15行冠脉造影检查，示正常冠状动脉。 病情进展 2013-10-17插管全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术毕转入ICU， 2013-10-18上午转入我科，带心包纵膈引流管各一根。术后心包引流管共引出血性液体550ML，纵膈引流管共引出血性液体50ML，于10-19拔除心纵引流管。 　心脏有四个瓣膜：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。瓣膜的作用是控制血液在心脏的流动方向。心脏瓣膜的打开与关闭就产生心音。 认识瓣膜结构 瓣膜结构 瓣叶 瓣环 腱索 乳头肌 常见瓣膜病种 1 先天性瓣膜病 2 老年退行性病变 3 风湿性心脏病 何为风湿性心脏病? 定 义 与细菌感染有关 是风湿热的后遗症 当累及瓣膜时致使单个或多个瓣膜的结构异常即粘连、增厚、变硬、挛缩 引起瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，导致血流动力学的改变 瓣膜增厚 瓣膜钙化 最多见的瓣膜病变 风湿性心脏瓣膜病： 二尖瓣→主动脉瓣→三尖瓣→肺动脉瓣 二尖瓣狭窄血流动力学的改变 左房压力↑→左房扩大→房颤（血栓形成）→肺淤血→急性肺水肿 左室充盈不足→心排量下降→外周脏器灌注不足 肺淤血→肺动脉高压→右心负荷增大→右心室肥厚→右心衰 病人表现 ??症状： 呼吸困难 咳嗽 咯血 心悸 外科治疗 瓣膜置换术适于联合瓣膜病变或合并二尖瓣关闭不全；瓣膜钙化、呈漏斗型狭窄；二尖瓣分离术后再狭窄。对于瓣膜损伤严重、已不能行瓣膜成形术的患者的心脏瓣膜病的治疗，它要去除原有的瓣膜，置换上生物瓣膜或机械瓣膜。 　　 瓣膜成形术，瓣膜成形术是将损伤的瓣膜修整好，使它完全恢复开关的作用，手术难度相对较大，但对患者好处很多。首先，在直视下修复瓣膜，能达到最好的修复效果；其次避免了瓣膜置换后的终生抗凝问题。这种方法主要适用于瓣膜本身形态较好的狭窄或关闭不全，如二尖瓣腱索断裂、瓣环扩大、瓣膜裂等。 护理问题 1、低效性呼吸型态 与手术、麻醉、呼吸机的使用体外循环、术后伤口疼痛、不敢咳嗽等有关。 2、心输出量减少 与心脏病变、心功能减退、血容量不足、严重心律失常、水电解质失衡等有关。 3、体温过高 与体温调节中枢紊乱、感染有关。 4、知识缺乏 缺乏有关术后配合、康复知识。 5、潜在并发症：出血、急性心包压塞、肾功能不全、感染、休克、脑功能障碍等。 护理要点 术前护理 术后护理 并发症的护理 术前护理 备皮 禁食禁饮 有效咳嗽训练 腹式呼吸训练 术后护理 护理重点 ： 心功能的维护 一、心功能的维护 瓣膜置换术后的病人回ICU后常规用多功能监护仪监测血流动力学的变化。 根据病情适当应用正性肌力药物（多巴胺） ，血管扩张药物（硝普钠） 左心室偏小病人，术后加强维护左心功能，严格控制输液量与输液速度，预防发生肺水肿，左心衰竭，此类病人维护偏快心率，避免心率过快加重左心室负荷。 二、心率及心律的监测 心率的正常值： 成人： 60~100次/分 婴幼儿：100~160次/分 儿童： 80~140次/分 恶性心律失常 常见的心律失常有心动过缓，房扑，房颤，室性早博，室上速。 护士一定要熟悉以上心律失常的心电图波形，以便及时发现异常报告医生。 三、补充及调整血容量 补充及调整血容量的目的根据检测指标及时补充有效循环血量。 低温体外循环，手术创伤，术前心功能状态可造成病人组织间隙水肿，体液及血液丢失，都可能引发血流动力学变化。 注意控制液体入量，不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过多过快的补充液体，加重心功能不全。 术后HB维持在100G/L左右。 四、呼吸支持 加强肺部管理，定时翻身拍背，咳痰，观察痰液的颜色，量。 如气管插管内吸痰，应先供纯氧。 五、维持电解质的平衡 换瓣病人对电解质血钾要求很严，一般血清钾维持在4-5mmol/L,防止低钾造成心紊乱。 补钾选择深静脉注射泵匀速泵入，补钾后及时复查