[医学]肺栓塞3.pptVIP

肺血栓栓塞症 Pulmonary thromboembolism (PTE) 东南大学附属中大医院 杨 远 定义 肺栓塞（Pulmonary embolism,PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合症、羊水栓塞、空气栓塞、细菌栓塞、异物栓塞等。 定义 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism， PTE）为PE的最常见类型，占PE的绝大多数，为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征。 定义 引起肺血栓栓塞症(PTE)的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep vein thrombosis,DVT) PTE常为DVT的并发症。 PTE与DVT是静脉血栓栓塞症的两种重要的临床表现形式。 病因 原发性因素： 引起凝血-抗凝-纤溶系统紊乱的各种遗传性缺陷。 继发性因素： 妊娠、产褥期、口服避孕药、激素替代治疗、恶性肿瘤和抗磷脂综合征等。 骨折、创伤、手术、危重症监护、神经系统病变或脑卒中后的肢体瘫痪等 年龄 发病机制 血栓来源： 大部分来自下肢深静脉，特别是从掴静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（占50~90%）。 盆腔静脉丛 上腔静脉 右心腔 发病机制 栓塞部位： 多处栓塞较单独栓塞常见 右侧多于左侧 下肺多于上肺 最易发生于右侧下肺 约70%位于肺动脉主干、肺叶和肺段动脉 30%发生在亚段或更小的血管 发病机制 右心血栓： PTE并发右房或右室血栓——迁徙性血栓 A型血栓：多见于右心房，近期死亡率（≤8天）为44%。 B型血栓：起源于右心室，多与右心室易栓倾向（充血性心衰，起搏器电极或心室内异物等）有关。预后较好。 合并右心血栓的PTE溶栓治疗生存率明显高于抗凝治疗。 发病机制 矛盾性栓塞：PTE时右心房压力明显增高时，可导致卵圆孔开放，出现右向左分流。加重低氧血症。此外，源于静脉系统的血栓也可以经卵圆孔进入体循环，造成脑、肾等重要器官栓塞。 病理生理学 急性PTE对呼吸系统的直接效应 肺梗死 病理生理学 急性PTE对呼吸系统的直接效应 肺出血 病理生理学 急性PTE对呼吸系统的直接效应 支气管痉挛 肺水肿 肺泡表面活性物质的变化 肺不张 并发胸腔积液 气体交换障碍 低氧血症 病理生理学 急性PTE对心血管的直接效应 肺动脉高压 右心功能不全 血流动力学不稳定状态 心肌低灌注状态 病理生理学 急性PTE发生后的炎症反应 凝血酶 细胞因子的释放 黏附分子的表达 病理生理学 慢性血栓栓塞性肺动脉高压的病理生理学变化 临床征象 症状 呼吸困难及气促（80~90%） 胸痛： 胸膜炎性胸痛（40~70%） 心绞痛样疼痛（4~12%） 晕厥（11~20%）：可为PTE的唯一或首发症状 烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%） 咯血（11~30%）：常为小咯血，大咯血少见 咳嗽（22~37%） 心悸（10~18%） 临床上出现的所谓“PI三联征”（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%。 体征 呼吸急促（70%）：呼吸频率＞20次/分 心动过速（30~40%） 血压下降 紫绀（11~16%） 发热（43%） 深静脉血栓的症状与体征 患肢肿胀、周径增宽、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重，约半数以上的下肢深静脉血栓无自觉临床表现和明显体征。 深静脉血栓的症状与体征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现 急性肺栓塞诊断步骤 根据临床疑诊PTE 对疑诊病例合理安排进一步检查 寻找PTE的成因和危险因素 PTE诊断的“灰区”问题 诊断方案 根据临床疑诊PTE： 存在危险因素 临床表现 心电图、胸片、血气，初步疑诊或排除 尽快查D-二聚体，排除诊断 超声检查 存在危险因素 创伤/骨折：髋骨骨折，脊柱损伤 外科手术后：疝修补术，腹部大手术，冠脉搭桥术 脑卒中，肾病综合征，中心静脉插管，恶性肿瘤，肿瘤静脉内化疗 血液黏滞度增高，真性红细胞增多症，血小板异常，巨球蛋白血症 克隆病 急性心肌梗塞，充血性心衰 因各种原因的制动/长期卧床，长途航空或乘车旅行 吸烟、妊娠/产褥期，口服避孕药，植入人工假体 心电图 是诊断PTE的“双刃剑” 非特异性： 有意义的改变：SⅠQⅢTⅢ V1-4的T波改变及ST段异常，完右或不完右，肺性P波，电轴右偏等；动态观察更有意义。 心电图 心电图 胸片 非特异性，仅凭X线不能确诊或排除。 区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加； 肺野局部浸润影，尖端指向肺门的契型阴影； 肺不张或膨胀不全； 肺动脉段膨胀及右心室扩大。右下肺动脉干增宽或截断征； 膈肌抬高 胸腔积液