营养与误吸.docVIP

在撤机护理中，除了要掌握撤机的时机和方法，还要注意病患的营养支持和防止误吸的发生。这就需要我们要了解一些有关提供肠内营养与误吸风险的问题。??不管是气管插管还是气切的病人，当他/她还没有恢复正常的吞咽功能时，都需要肠外或肠内的营养支持。而大多数专家人为，如果病人的胃肠功能没有损伤的话，提供肠内营养要比肠外营养好。而肠内营养最普遍的并发症就是误吸。虽然，现在很难诊断和把误吸，肺炎（pneumonia），和化学性肺炎(pneumonitis)与肠内营养的输送联系起来，但是，从护理的角度上来讲早期营养介入是非常重要的。 在这里我想顺便简单的介绍一下美国维及尼亚州 “Virginia Commonwealth University Health System”，Marianne Opilla, RN, Nutrition Support Clinician 曾经发表的一篇关于误吸和肠内营养文章中的一些内容，帮助我们的护士进一步的了解误吸和提供肠内营养的关系。一 几个概念1.误吸（Aspiration）误吸是指当任何物质，例如，胃内容物，口水，食物，或鼻咽腔内的分泌物被吸入到气道内。误吸不一定会引起肺炎。在健康人群中，少量误吸是非常普遍的，但是，发生肺部并发症的情况很少。病人在误吸后出现风险较高的呼吸危害和肺炎是由于病人的知觉损伤，呼吸道防御系统的改变，和免疫功能的抑制造成的。误吸可能会作为隐性存在，或出现咳嗽，窒息和急性呼吸窘迫。2.肺炎（Pneumonia）当存在于口腔，鼻咽，和肠胃道的细菌被吸入到肺里时，肺炎就会发生。医院内的病人最容易感染肺炎，这也许是因为医院的菌群聚集在他们的咽喉（because the pharynx may be colonized with hospital flora）造成的由吸入胃内容物引起的肺炎叫Pneumonitis（也有人称之为化学性肺炎）。这是由于胃反流的酸性性质造成肺组织的炎症而产生的。。肺炎(Pneumonia)和化学性肺炎(Pneumonitis)的诊断是由X-ray上出现的浸润（infiltrates）证实的。而实际上它们常常被误诊，而直到出现临床症状之后才被确诊。 3.反流和吞咽困难 (Regurgitation and Dysphagia)反流(Regurgitation)发生是指当胃内容误反流进入食道，咽，口腔，而没有进入肺里。许多病人出现反流但是没有导致吸入性肺炎。Dysphagia是指吞咽困难和吞咽功能障碍，常常出现在神经损伤，镇静，或插管的病人。如果误吸的来源是从口咽分泌物或嘴里的食物，肠内营养的输送，胃内或小肠灌注（infused gastrically, or into the small bowel），不会影响潜在的误吸发生4.咳嗽和作呕反射 (Cough and Gag Reflexes) 在评价病人吞咽困难的过程中，可以对咳嗽和作呕反射进行评估。缺少或存在作呕反射还没有被证实会影响误吸的风险。缺少作呕反射不一定会出现误吸，作呕反射强烈的也许会出现误吸。同样，咳嗽反射也许会或不会被激发来防止误吸或成为判断隐性误吸是否存在的信号因此，微弱的咳嗽和作呕反射不能做为判断误吸风险的可依赖的指标（尤其是对具有误吸高风险的病人，在病人家属自带食物给病人喂食时，常常认为病人没有或微弱咳嗽是没有误吸的指征。在这方面，我们的护士一定在自己先搞清楚这个概念的基础上，对病人和病人家属做好防止误吸的教育工作）。 一些疾病可以导致吞咽困难、呛咳、窒息或呼吸困难。当患者吞咽困难的时候，首先患者进食更会受到影响，而机体摄入营养不足。其次因吞咽时发生呛咳就是食物会被吸入肺里，而窒息有时引起呕吐，而导致胃内容物也被吸入肺里。这些就造成了吸入性肺炎。这些可能就是陈老要讲明白的问题。那么吸入性肺炎是由被食物或胃内容物损伤的肺组织遭到细菌感染时而引起的。这时患者就需要通过鼻胃管进行流质食物的喂养。当吞咽困难持续存在的时候，我想医生就该建议患者使用经皮胃造瘘管（PEG），是通过手术，直接将管子经腹部插入胃内。白天和夜间间断喂入流质或半流质饮食，来降低误吸的方法。 二.误吸检测方法1.葡萄糖含量测试法 (Glucose Testing)肠内营养液含有重要的碳水化合物。碳水化合物包括，葡萄糖，维生素。按理说，如果在吸出的痰液中测出的葡萄糖含量大于5mg/dL ，这可能就意味着病人有肠内营养液的误吸发生。实验室用来做尿液测试的试纸(Reagent strips)就可以用来测试在气管支气管内吸出的痰液中葡萄糖的存在及含量但是研究发现，这种方法并不能表明在痰液中葡萄糖(glucose)的水平和误吸之间存在着可靠的相互