第十章-颅脑损伤病人的护理1.pptVIP

【护理评估】 （一）健康史 了解受伤经过，如暴力性质、大小、方向等； 观察有无意识障碍以及程度、伴随症状等情况； 了解救治经过和既往病史。 一、脑震荡 表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。 临床表现： 短暂的意识障碍（＜30分钟） 逆行性遗忘 植物神经功能紊乱——皮肤苍白、出汗、血压下降等。 神经系统无阳性体征，颅CT检查无异常，脑脊液无红细胞。 脑震荡治疗原则脑震荡治疗原则 一般无需特殊治疗 （1）适当的休息1~2周，注意观察病情变化。 （2）对症治疗，止痛、镇静等。 二、脑挫裂伤 包括脑挫伤和脑裂伤 临床表现 意识障碍：伤后立即出现，由于伤情不同，昏迷程度、时间不同。 局灶症状体征：偏瘫、肢体抽搐、失语等。 颅高压与脑疝：头痛、恶心、呕吐、昏迷。 生命体征改变：血压升高、心率下降、瞳孔不等大、体温升高等改变。 脑挫裂伤影像学检查 头颅CT首选：可了解损伤部位、程度、有无继发损害、中线移位情况。挫裂伤的 MRI不作为首选，对脑干、轴索损伤有优势。 腰穿慎重。 脑挫裂伤治疗 非手术治疗：适用轻度和中度患者 监测生命体征； 及时复查头颅CT，动态了解病情变化； 保持呼吸道通畅； 脱水降颅内压，维持水电解质平衡； 全身营养支持治疗； 亚低温冬眠---高热、躁动、抽搐者宜行； 手术治疗原则：止血、坏死脑组织清除、去骨瓣减压。 病情较重，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术干预。 血肿清除加内、外减压术； 后期有脑积水者行分流术。 三、颅内血肿 按部位分：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。 按时间分：急性（3天）、亚急性（3天至3周）、慢性（3周） 病理机制： 血肿压迫脑组织 颅内压增高 脑疝 （一）硬膜外血肿 约占外伤性颅内血肿的30% 与颅骨骨折关系密切，骨折或颅骨短暂变形导致板障出血或位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦破裂出血 出血来源以脑膜中动脉最常见 临床表现： 意识障碍——“中间清醒期”（典型表现） 颅内压增高——头痛、呕吐、血压升高、呼吸及脉搏减慢，进一步增高可形成脑疝。 瞳孔改变——动眼神经~单侧散大，脑疝-中脑动眼神经核~双侧散大 神经系统——对侧偏瘫、感觉障碍、锥体束征阳性 （二）硬膜下血肿 占颅内血肿的40%，外伤性颅内血肿的最常见类型 急性、亚急性、慢性硬膜下血肿。 急性硬膜下血肿* 常合并脑挫裂伤，病情多较重，发展快。 表现： 意识障碍进行性加深 颅内压增高症状明显 瞳孔散大 可有生命体征变化及脑疝临床表现 伤及功能区可有偏瘫、失语、癫痫等表现。 慢性硬膜下血肿* 临床特点: 好发于老年人，有轻微头外伤或无外伤史 血肿可发生于一侧或双侧。 常在伤后数周或数月出现症状。 慢性颅内压增高症状，主要表现头痛、轻偏瘫、失语、智力障碍、记忆力减退等。 （三）脑内血肿 脑实质内的血肿。 位于浅层脑内血肿往往与脑挫裂伤和硬膜下血肿伴发。 症状依血肿的部位和量而定。 外伤性颅内血肿的治疗 原则：早期发现和处理颅内血肿，预防和早期发现脑疝，处理继发性脑损伤。 【护理措施】 （一）急救护理 保持呼吸道通畅 妥善处理伤口——保护外露脑组织 防止休克 做好护理记录——受伤及处理的经过、生命体征、意识状态等。 （二）非手术疗法及术前护理 一般护理措施 体位——床头抬高15~30度 吸氧 保持气道通畅 饮食与补液 生活护理 病情观察 动态观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。 ①意识——GCS评分 ②生命体征 ③瞳孔——大小、形态、对光反射、眼球位置及活动等情况。 ④ 神经系统体征 意识： 格拉斯哥（GCS）昏迷评分法——最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低为3分，表示脑死亡。 睁眼反应 记分 答应反应 记分 运动反应 记分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵医嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 生命体征： 体温不升或中枢性高热——累及脑干 伤后数日发热——感染 库欣反应——颅内压增高 意识障碍及瞳孔变化——脑疝 瞳孔变化 一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍——脑受压或脑疝； 伤侧瞳孔先缩小后散大，伴对侧肢体运动障碍——伤侧颅内血肿； 双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷——原发性脑干损伤或临终状态； 双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝——脑桥损伤； 双侧瞳孔大小多变，对光反射消失伴眼球分离——中脑损伤。 神经系统体征 原发性脑损伤——伤后即出现局灶症状，不再继续加重； 继发性脑损伤——伤后逐渐出现症状，多呈进行性加重。 治疗配合 脱水疗法护理 作用