护理文书书写规范-12.pptVIP

护理文书书写规范 王芳 中医护理的重要性 中医护理是在中医基本理论指导下的护理学科，是中医学的重要组成 部分，有着悠久的历史和丰富的内涵。中医护理作为我国独特的护理 学科，随着社会的发展和中医事业的振兴，日益受到国际护理界的关 注和认可。我国护理事业的发展需要从国外学习先进护理理念的同 时，也需要依靠中医护理特有的优势，发展有中国特色的护理事业， 使我国护理学科在与国际护理交流中能平等对话，同时也有利于继承 和发扬祖国医学在护理方面的优良传统，促进人类健康事业的发展。 中医护理的重要性 新护理文书书写规范 新规范前提 2013版《安徽省护理文书书写规范》 等级医院评审标准：辩证施护，护理文书体现中医特色。 新规范宗旨 确保病人安全和护士安全 为患者提供符合要求的护理服务 新护理文书书写规范 基本要求　　 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑 笔画双横线，修改者用红色 笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。 新护理文书书写规范 生命体征观察单（体温单） 书写内容及要求 1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。生命体征观察单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、CVP等。 2. 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1? 2? 3? 4? 5／Ⅱ? 6／l? 7／2? 8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。　　　　 3. 40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 4. 新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。　　　　 新护理文书书写规范 5. 体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制：　　　　 5.1体温曲线的绘制：　 5.2脉搏、心率曲线的绘制： 5.3呼吸曲线的绘制： 5.4疼痛曲线的绘制：疼痛评分用“p”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上， 相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。 重度疼痛处理后（镇痛药口服1h后、皮下30min后、静脉15min后）复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛评分相连。 6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑笔记录大便次数、尿量、血氧饱和度等，病人无相关检测项目可以不写。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 7. 大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“﹡”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示。导尿以“C”表示：保留导尿，需记尿量以ml/c记录，小便失禁用“※”表示。 新护理文书书写规范 8. 新入院患者使用体温单的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。医嘱每天测