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脑室引流管护理 引流速度及量的控制c 脑室引流高度b 严格无菌操作，防止感染a 观察引流物性状d 拔管护理f 保持引流管的通畅e 脑室引流高度 LOGO 成人1O～15 cm 1 儿童 5～10cm 2 平卧位以外耳道为水平面 3 侧卧位以正中矢状面为水平b 4 病人平卧位 病人侧卧位 引流速度及量的控制 切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量 引流量不应超过500ml/24h 观察引流物性状 正常脑脊液无色透明，无沉淀 术后1-2 d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性. 如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血 发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检 back 保持引流管的通畅 引流管不可受压、扭曲、打折 在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入 拔管护理 一般术后3-4 d，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过7 d。 拔管前1 d，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高 拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生 护理诊断： （1）气体交换受损 （2）清理呼吸道无效 （3）潜在并发症—再出血、上消化道出血 （4）有误吸的危险：与呕吐有关 （5）体温过高 （6）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 （7）潜在的感染：与VAP、导管相关性血流感染、尿管相关性血流感染有关 * 护理诊断 P1：气体交换受损 I：1.绝对卧床休息，并保持舒适体位 2.严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。 3. 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。 4.给予气管插管接呼吸及辅助通气，同时做好其相应的护理。 O:2016.5.26呼吸及辅助呼吸中 护理诊断 P2：清理呼吸道无效：与痰液黏稠有关 I: 1.保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。 2.助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。 3.进行机械吸痰，吸痰时注意无菌操作。 O:2016.5.26能够及时吸出痰液 P3潜在并发症-再出血 I:1.密切观察脑室引流管引流液的颜色，量，性质，保持引流通畅，防止折管，有异常告知医生 2.观察患者生命体征，神智瞳孔的变化 3准确记录出入量 O:2016.5.26患者没有发生再出血 P3潜在并发症--上消化道出血 I:1.密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。 2.迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。 3.准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。 4.及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁。 5监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血，有黑便、呕血等失血性休克表现及时告知医生。 O:2016.5.26患者未发生消化道出血 P4有误吸的危险 I: 1.患者发生呕吐时，及时清除呕吐物及咽部分泌物，防止呕吐物及分泌物误入气管引起窒息 2.鼻饲之前确定胃管在胃内，回抽胃液，正确给予鼻饲 3给予及时吸痰 O:2016.5.26患者未发生误吸 P5体温过高 1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温38℃以上，即采取降温措施。 （1）予以温水擦浴。 （2）空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （3）遵医嘱使用头颅降温仪降温。 3 经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温 O:2016.5.26患者体温在正常范围内 P6: 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 I: 1.勤观察患者皮肤，做好皮肤护理，定时翻身。 2.保持床单位干净整洁。 3.保持患者自身清洁。 O:2016.5.26患者未发生压疮 P7:潜在的感染：与VAP、导管相关性血流感染、尿管相关性血流感染有关 I: 1.严格无菌操作，消毒皮肤，定期更换切口敷料，保 持