000-重症脑出血患者的.pptVIP

重症脑出血的监护及并发症的内科治疗 蒋建章 刘振川 贺 峰 刘翠菊 临沂市人民医院神经监护室 意识、瞳孔、生命体征 意识 意识水平的突然下降往往提示有急性颅内压升高，如再出血，血肿再扩大，继发脑积水等；及时进行GCS评分 瞳孔 观察双侧瞳孔大小、形状、光反射等，警惕脑疝形成 生命体征 体温： 吸收热、中枢性高热、感染性发热、热型 心率、律： 有无心动过速、过缓、心律失常 呼吸： 呼吸频率、节律、动度、血氧饱和度 血压： 调整血压——血压的管理至关重要！ 内科情况 皮肤、粘膜 皮肤弹性 皮肤、粘膜的颜色：苍白、紫绀 皮温 疱疹感染 暴露性角膜炎 皮下、粘膜出血 肢体的体位及血液循环状况 瘫痪肢体的正确摆放 观察瘫痪肢体有无缺血、水肿，触摸足背动脉搏动；重点观察有无下肢深静脉、动脉血栓形成 患者的排泄物、分泌物、体液 小便的性状、量、有无感染迹象； 大便的频次、性状 呼吸道分泌物的性状、量 汗液的分泌 脑室引流液的性状、量 内环境及各系统脏器功能 水、电解质、酸碱平衡及营养状况 肝、肾功能 血常规、 血凝功能 各种留置管道的工作状况 静脉留置针 胃肠管 尿管 血肿引流管 脑室引流管 气管插管、套管 颅内压的管理——高颅内压综合症 原因：血肿占位→继发脑水肿→继发梗阻性脑积水 治疗： 1 颅内压有创监测 2 头位抬高20－30 °保持良好体位，避免 颈静脉受压 3 尽量避免静脉内输注低渗液体 4 药物治疗：脱水、利尿、消肿（20%甘露醇、甘油果糖、甘油盐水、3%氯化钠、氢氯噻嗪、呋塞米、托拉塞米、布美他尼、白蛋白等） 体温的管理——发热 原因：血肿吸收热，中枢性高热，感染性发 热 治疗：物理降温（冰块、冰帽、冰毯） 药物降温 病因治疗：控制感染 补液 血压的管理——高血压 目标：收缩压—非手术者≯160mmHg、 手术者≯140mmHg 药物：口服、鼻饲、含化—卡托普利、硝苯地平或缓释片、倍他乐克（及时、量足） 静脉：乌拉地尔、拉贝乐尔、硝普钠、酚妥拉明、25%硫酸镁、硝酸甘油、尼膜同等 血糖的管理——高血糖 BS＞33.3mmoul/l的胰岛素的应用： a.优泌林R 10u iv st b.NS 50ml+优泌林R 25u微泵st（1u=2ml，测血糖q1h×） c.据血糖调整剂量，防低血糖（BS→RI:＞15 → 5u/h、14～15 → 4 ～ 5、13 ～ 14 → 3 ～ 4、12 ～ 13 → 2 ～ 3、11 ～ 12 → 1 ～ 2、10 ～ 11 → 1、8 ～ 10 → 1＜ ×停 ） d.优泌林N 22:00 10u iH st e. 测血糖（空腹+8:00→22:00）q2h 消化道的管理——急性胃粘膜病变、胃出血 a.置入鼻胃管或鼻十二指肠（空）管 b.补充血容量，纠正失血性休克 c.保护胃黏膜、止血措施： 硫糖铝、施维舒、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、生长抑素等； 冰盐水洗胃，局部去甲肾上腺素、云南白药、凝血酶鼻饲等 静脉应用止血药物 呼吸道的管理——肺部感染 原因：吸入性肺炎、坠积性肺炎 预防：应用十二指肠、空肠鼻饲管；强化护理 治疗：有效的抗感染治疗（及时行痰培养，经验性治疗及根 据药敏试验针对性治疗） 祛痰药物—氨溴索 促痰排出（体位引流、纤支镜灌洗） 保持口腔清洁，及时清理分泌物及呕吐物 适时行气管切开 尿路管理——尿路感染 措施： 留置尿管时严格无菌操作 膀胱冲洗 避免预防性应用抗生素 根据药敏试验选用适当抗生素 有药敏结果之前可选用部分氨基甙类或喹诺酮类抗生素 肾功能的管理——急性肾功能不全 措施： a.依据病情，及时减量或停用对肾功能有损害的药物 b.动态观察、及时发现，针对性治疗（肾复康、尿毒清冲剂，血液滤过等） 深静脉血栓形成和肺栓塞 预防与治疗 抬高下肢 抗凝治疗：低分子肝素 急性肺水肿（神经源性肺水肿） 原因：突发性严重的颅内压升高，刺激自主神经