1.9-中医护理文书书写规范.pptVIP

中医护理文书书写规范 李洪英 2015年1月9日/1月16日 体温单的用途 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 ㈠眉栏 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 2.年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。 ㈠眉栏 3. 日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。 ㈠眉栏 5.手术后日数：自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……14/15，连续写至末次手术的第14天。体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下划一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。 （二）在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述、“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。 （三）体温单34℃以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填写。（四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。 （五）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 （六）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录 （一）体温的记录 （二）脉搏的记录 （三）呼吸的记录 （四）大便的记录 （五）血压、体重的记录 （六）出入量的记录 （一）体温的记录 1.体温曲线用蓝黑色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。 2.降温30分钟后测量的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 （一）体温的记录 3.如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。 4.体温骤然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。 （一）体温的记录 5.常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。 （一）体温的记录 6.发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。 7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用黑色或蓝黑色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 （二）脉搏的记录 1.脉搏以红点“● ”表示，连接曲线用红色水笔绘制。 2.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“×”、“◎”、“⊙”。 （二）脉搏的记录 3.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“○”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色水笔画斜线构成图像。 （三）呼吸的记录 1.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第一次呼吸应当记录在下方。 2.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画R，不写次数。 （四）大便的记录 1.应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或蓝黑色水笔填写。入院当日即填写。 2.用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛门。 （四）大便的记录 3.3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 4.灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。12/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次。 （五）血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护