9第九章护理诊断与护理病历书写.pptVIP

教 学 目 标 感谢您的关注！ * 四川省成都铁路卫生学校 谭崇航 护理诊断与医疗诊断的区别；合作性问题的定义及其陈述方式；熟悉护理诊断的几种分类法 护理诊断的定义、陈述形式；护理病历书写的基本要求和方法 了解护理诊断的发展史 掌握 熟悉 了解 导 读 护理诊断的发展史 护理诊断（又称护理问题）的概念最早于20世纪50年代由美国的克·马纳斯提出. 1953年弗吉尼亚·福莱就认为在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起充分注意. 1973年，美国护士协会（ANA）正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用。 同年在美国召开了首届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。 1982年召开的第5次会议因有加拿大代表参加，因此更名为北美护理诊断协会（NANDA）。 近20年来，护理诊断发展十分迅速，NANDA每一次会议都有新的护理诊断诞生，2000年已经增加到155个。目前我国使用的是NANDA认可的护理诊断。 第一节 护理诊断 一、护理诊断的定义、构成和陈述方式 （一）护理诊断的定义 NANDA 1996年将护理诊断（ 护理问题）定义为： 是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作出的临床判断。 护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了依据，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是由护士负责的。 一、护理诊断的定义、构成和陈述方式 （二）护理诊断的构成 由名称、定义、诊断依据、相关因素等构成。 1．名称 是对护理对象的健康状态或疾病反应的概括性描述，常用改变、缺失、受损、无效等用语来表述。 根据名称可将护理诊断分为三种类型： （1） 现存的护理诊断：是对个人、家庭、社区目前出现的健康问题或生命过程的反应的描述。如“睡眠型态紊乱”、“清理呼吸道无效”。 一、护理诊断的定义、构成和陈述方式 （2） 有危险的护理诊断： 是对一些易感个体、家庭或社区的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述，一般用“有……的危险”陈述。如长期卧床的患者，存在“有皮肤完整性受损的危险”。 （3） 健康的护理诊断： 是对人体、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述，陈述方式为“潜在的……增强”，“执行……有效”。如“执行治疗方案有效”、“母乳喂养有效”。 一、护理诊断的定义、构成和陈述方式 （二）护理诊断的构成 2．定义 对名称一种清晰、正确的描述，并以此与其他护理诊断相鉴别。 3．诊断依据 是作出该诊断的临床判断标准。包括相应的症状、体征及病史、危险因素。 诊断依据可分为主要依据和次要依据。 主要依据，是诊断确定时必须存在的。 次要依据，是诊断时可能存在的。 一、护理诊断的定义、构成和陈述方式 4．相关因素 是促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 ①病理生理因素：如“各组织器官的感染”； ②治疗有关的因素：如“特定用药引起的副作用”； ③情景性因素：气候不适宜的着衣，剧烈运动； ④成熟因素：如“与年龄有关的各方面”； ⑤心理因素：如“高度应激和焦虑”。 一、护理诊断的定义、构成和陈述方式 （三）护理诊断的陈述方式 护理诊断的陈述分为三部分陈述、两部分陈述和一部分陈述三种方式。 1．三部分陈述：即PES公式。 P——健康问题即护理诊断的名称； E ——原因即相关因素； S ——症状和体征包括实验室检查结果。常用于现存的护理诊断。 如：皮肤完整性受损（P）：压疮（S）与长期卧床有关（E）。 一、护理诊断的定义、构成和陈述方式 2．两部分陈述：即PE公式。 常用于有危险的护理诊断。 如：有皮肤完整性受损的危险（P）：与长时间卧床、主运动减少有关（E）。 3．一部分陈述：即P公式。 常用于健康的护理诊断。 如：有增强家庭应对的趋势（P）。 二、护理诊断与医疗诊断的区别 护理诊断是护士提出. 叙述患者现存或潜在影响健康的护理问题. 是制定护理措施的依据。 护理诊断则侧重对病人现存的或潜在的健康问题或疾病的反应做出判断。 医疗诊断是医生提出. 确定一个具体疾病或病理状态； 医疗诊断的侧重点在于对病人的健康状态及疾病的本质做出判断， 病因诊断、病理解剖诊断和病