护理不良事 件.pptVIP

  武安市第一人民医院 护理部 邓丽华 医院吸引病人靠医生，留住病人靠护士。 病人可以没有县医院，但县医院不可以没有病人。 做好护理工作尤其重要 不良事件上报例数及来源 第一及第二季度共上报不良事件73例，来源于全院20个临床科室。 我院不良事件分析（排名）： 第一位：查对医嘱 第二位：护理错误（责任心差） 第三位：交接班不及时 一、查对不到位 30床患儿张晓燕子，男，与13床患儿张晓燕子，男，在3.28号15：00同时办理出院手续，当班护士抱孩子出室，“30床张晓燕子抱孩子”13床张晓燕的家长将已准备好的被褥和出院结算单据同时交给护士，经核对姓名后抱患儿。离室登记时家属签字发现入院时患儿父亲姓名不符，遂提出疑问，经重新核对后发现因两床患儿姓名相同，发生错误。 原因分析： 1、新生儿身份识别制度有缺陷，因新生儿属特殊人群，必须完善身份识别制度。腕带内容中缺乏住院号。 2、出入院流程有漏洞，在出院时应当与家属共同核对清楚：床号、姓名、性别、住院号、入院签字是否是其家属、以及腕带内容，核对清楚后方可去除腕带，完成患儿离室。 改进措施： 1、要求科室对此件事件制定本科室查对制度，尤其是对新生儿身份识别建立新制度。 2、规范出入院流程，组织全科人员进行学习。 3、加强责任心。 患者今日输注10%GS，患者家属发现10%GS有效期是2013.03.25，准备拍照，责任护士正好巡视病房，经与仓库中的本批10%GS核对后，发现有效期是2013.08.25，是输液袋上的8摩擦后误看成了3,与病人解释后，病人表示理解。 原因分析 1、护理人员消极倦怠心理，认为液体用量大，根本不会存在过期现象，因此，未认真进行核对。 2、科室对备用液体无专人管理，对不常用的液体不能够做到及时检查，及时更换。 改进措施 1、加强查对制度的培训。增强护士责任心，消除消极倦怠的心理影响。 2、科室要有专人对备用液体进行管理，对不常用的液体能够做到及时检查，及时更换。 医嘱患者输注：1、0.9%盐水250ml+泮托拉唑40mg静点。2、5%葡萄糖250ml+醒脑静20ml静点，浓盐水60ml分开入液静点，当班护士误将醒脑静当成浓盐水加入泮托拉唑一组液体，未发现浑浊和变色。（未给病人输入）。 原因分析 1、查对制度执行不到位。 2、醒脑静和浓盐水外观相似。无明显标识。 改进措施 1、严格执行查对措施。 2、科室对听似、看似的药品有相应管理措施，如固定放置药品的位置、有明显标识做为区别。 二、医嘱处理有关事件 患者术后第二天，长期药品共3瓶，输液完毕后拔针，后来却发现在9：30的时候，医生又开了一组转化糖，后经过积极与患者沟通，道歉，重新穿刺。 患者长期肌注的维生素K1医嘱已停，但未及时更改肌注登记本，继续给患者肌注药物，第二日发现后停止。 原因分析： 1、科室无医嘱班，临时医嘱高峰期不能及时处理。 2、科室医嘱处理流程制定不详实，护士不能掌握处理流程。 3、交接班流程不仔细。 改进措施 1、建议设置医嘱班，尤其是在上午高峰期时，要有专人处理医嘱。 2、科室要制定出可行，符合实际的医嘱处理流程，并组织全科护士学习。 3、制定交接班流程，包括医嘱班与责任护士之间，治疗班与责任护士之间等。 医生在查房时，口头医嘱白班护士先输一瓶甘露醇，于是白班护士为病人输注一瓶甘露醇。医生重新下医嘱后，责任护士根据治疗条上液体，又为病人输注一瓶甘露醇，导致病人连续输注两瓶甘露醇。 患者术后第六天，因患者急于办出院手续，与医生协商停输当天药品，医生口头通知主班护士，但是主班护士未及时告知治疗班，导致药品已经配好，后与患者协商后输完液体后办理出院手续。 原因分析 1、口头医嘱的执行不规范。 2、责任护士工作流程及病情交接缺乏相关流程，如责任护士未在病房，病人病情由谁来负责。 改进措施 严格执行口头医嘱管理制度，一般情况下不得执行口头医嘱，除非在急诊、抢救危重病人时。 制定责任护士工作流程时，要考虑交接情况。 （皮试） 4月25号15：00值班护士在患者皮试后未复核，直到26号8：00护士在为患者输注头孢类药物时才发现，经两人确认后由第一天的值班护士重新复核。 患者术日，遵医嘱行头孢皮试，应于10：45看皮试结果，当班护士未及时看皮试，后从患者另一手臂重新做头孢皮试。 遵医嘱于11：20为患者做头孢皮试，11：30值班护士去吃饭，临时交待给白班护士看皮试，白班护士遗忘，造成皮试延时，后重新为病人做皮试。 皮试要求： 皮试要求当班完成，当班看皮试结果，当班复核，不能把未完成的皮试做为交接班的内容之