新版病历书写规范-表格解读.pptVIP

注： 1、2002版病历书写规范（以下简称旧版） 2、2013版病历书写规范（以下简称新版） 前 言 为了方便临床工作，尽量使病历简洁划一，容易记录及阅读，病历中许多内容可设计成为表格。 可以设计为表格的病历资料有：各专科的病历、各种记录、各种检验、检查的申请单和报告单、会诊单、各种评分表、医嘱单以及与医患沟通相关的各种医疗文书。 病历表格分为纸质表格和电子病历表格，电子病历的设计原则上按纸质表格的要求进行。 新旧版目录对比 旧版分4节，共计83个条目。 新版分9节，共计176个条目，分节更细，新增内容较多，很多条目重新调整组合成一节。 新版目录 第一节：病历表格印制规范 第二节：检查申请单、报告单印制规范 第三节：首页（包括住院病案首页、中医病案首页、住院证） 第四节：住院病历和入院录（共计34个专科或专病入院记录） 第五节：专科（病）门诊病历（共计6个） 第六节：其他各项记录 新增条目：急诊观察病人出观察室记录、特殊手术审批单、手术安全核查表、手术风险评估表、角巩膜修补手术记录单、眼底手术记录、麻醉前访视记录、麻醉后访视及病人自控镇痛记录单、麻醉后监护室记录单、牙周病口腔局部检查记录、手术清点记录单、非手术科室护理记录单、手术科室护理记录单及相关专科护理记录单。 第七节：申请、报告记录单 第八节：医患沟通相关记录 第九节：日间病房病历 病历表格印