[2018年最新整理]中西医结合病历的书写.pptVIP

2010年7月1日起施行《中医病历书写基本规范》 第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第十四条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。 举例中医四诊的内容 望诊：1、整体（精神，神，色）。2、局部（头面，躯体，四肢之肿胀，瘀斑）。3、排出物：（内科）是呕吐物，痰液等4、小儿的指纹等。5、舌诊：舌体，舌苔。 闻诊：听声音，嗅气味。 问诊：主诉，现病史，既往史（药物过敏史），个人史，家族史等等。问现在症：中医十问歌） 切诊：脉诊。 1．病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2．拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 什么是中医辨病辨证依据 也就是辨证的过程，通过中医四诊等资料确定病名，证型。分析病机（疾病发生、发展、变化及其结局的机理 。），包括病因（外感？内伤？跌仆？车祸？），病位（时间或空间的位置），病性（实，虚，虚实夹杂？）以及预后。 中医辨病辨证依据（外科疾病举例参考） 患者XXX，男，30岁，因转移性右下腹痛xx小时入院，伴发热、恶心呕吐，纳呆，口渴欲饮，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦数。四诊合参，当属祖国医学“肠痈”范畴，病位在大肠。起病急骤，邪气实正气未虚，病性属实。缘由患者平素嗜好烟酒，喜烧烤油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈，证属湿热证。湿热之邪蕴于肠道，热盛肉腐化而为痈故见腹痛；高热口渴、脉弦数，舌红苔黄腻均为湿热蕴结之象。总之，本病为肠痈，证属湿热证，病性属实，病位在大肠。 中医辨病辨证依据（内科疾病举例参考） 患者因XXXX入院，症见喘咳气涌，胸部胀满，身热面红。口渴喜饮，便秘尿赤。痰粘稠色黄。舌红苔黄。当属中医 “喘证”之“实喘”范畴。喘证是由肺失宣降，肺气上逆或肺肾出纳失常而致的以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧等为主要临床表现的一种常见病证。患者因长期接触煤尘，损伤肺气，易受外邪。感受外邪后入里化热，邪热壅肺，灼津成痰，痰热郁遏肺气，肃降无权，故见喘咳气涌，胸部胀痛。热伤津液故身热面红，口渴喜饮，便秘尿赤。舌红苔黄，脉滑数亦为痰热蕴肺之证。纵观舌、脉、症本病当属喘证之实喘，痰热蕴肺证，病性属实，病位在肺。喘证易反复发病，预后欠佳。 中医辨病辨证依据（骨伤科举例参考） 患者因跌伤左膝部肿痛、活动受限6天入院。入院症见左膝部疼痛，肿胀，精神好。查体现左膝稍肿胀，可见青紫瘀斑，左胫骨内外髁压痛明显，左膝关节活动受限，左膝浮髌试验（+），抽屉试验（-），左足背动脉搏动存在，左下肢皮肤感觉正常，各趾活动好。舌暗红，有瘀斑。苔薄白，脉弦。四诊合参，本病当属于祖国医学“左胫骨平台骨折”范畴，证属气滞血瘀。缘由患者跌伤左膝，损伤筋骨，脉络破裂，血流于脉外，形成淤血，阻滞气行，气机运行不畅，气为血之帅，血为气之母。气滞不通则肿胀，疼痛。血瘀则导致局部青紫瘀斑，疼痛，痛有定处。骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌暗红，有瘀斑。苔薄白，脉弦为气滞血瘀之象。故该证属气滞血瘀型，病位在骨，病性属于实证。筋骨损伤严重，容易并发关节僵硬，功能难以完全恢复。 中医鉴别诊断 1、可以是中医病名的鉴别。 2、也可以是证型的鉴别。 举例内科疾病中风的鉴别诊断。 鉴别诊断：1.痉证 痉证是以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。发病后多有神昏症状多无半身不遂，此病人无四肢抽搐之证，故不属于痉证范畴。 2.痿证 痿证可有肢体瘫痪并活动不利等类似中风之表现，中风后半身不遂日久不能恢复者亦可见肌肉消瘦、筋脉弛缓，两者应予以区别。痿证一般起病缓，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪或肌肉萎缩为多见，起病时一般无头晕等症状。患者起病急骤，无肌肉萎缩，故不属于痿证范畴。 骨伤科疾病鉴别诊断举例一 （肱